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Telemedizin:
„Standleitung“ zum
Arzt
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ein kostenloser werbender Service
für Ärzte von
sanofi-aventis
Telemedizin:
„Standleitung“ zum Arzt
Zwar ist die Telemedizin als solche
nicht neu, dank moderner Datenübertragung
tritt sie aber erst jetzt in eine
Phase der stürmischen Entwicklung,
die die Medizin der Zukunft nachhaltig
prägen wird. Sie überbrückt
problemlos weite Distanzen, bringt
Arzt und Patient ohne Haus- oder Praxisbesuch
zusammen, sorgt für eine zeitaktuelle
Beobachtung chronisch kranker Patienten
– und erleichtert die Konsultation
erfahrener Fachärzte. Dass dabei
neue Fragen (auch rechtliche) aufgeworfen
werden, ist nicht überraschend
und soll im folgenden Artikel diskutiert
werden.
Herr S. leidet an Herzschwäche.
Er wird engmaschig überwacht,
ohne dass er ständig in die Arztpraxis
kommen muss. Jeden Morgen stellt er
sich auf eine elektronische Waage,
die das Wiegeergebnis an ein telemedizinisches
Zentrum sendet. Wird dort eine ungewöhnliche
Zunahme registriert, erhält der
Herzpatient einen Anruf mit dem Hinweis,
seinen Hausarzt aufzusuchen. Schon
allein das Wissen, dass er sorgfältig
überwacht wird, verschafft dem
Patienten Ruhe und Sicherheit. Seit
zwei Monaten nimmt er an einem Modellprojekt
teil, das auslotet, inwiefern Arzt,
Patient und Kostenträger von
einer telemedizinischen Betreuung
profitieren.
Anfänge
der Telemedizin
Telemedizinische Verfahren sind jedoch
keineswegs neu. So existiert bereits
seit 75 Jahren der funkmedizinische
Dienst in Cuxhaven, der Schiffsärzte
oder die Crew auf hoher See berät.
In größerem Umfang hat
sich die Telemedizin seit den Achtziger
Jahren entwickelt. Als Triebkraft
wirkten dabei Expeditionen in Arktis
und Antarktis sowie die bemannte Raumfahrt.
Auch Länder mit dünn besiedelten,
entlegenen Gebieten wie Norwegen haben
früh Bedarf für telemedizinische
Anwendungen gesehen und deshalb Forschung
und Entwicklung vorangebracht.
In
den letzten Jahren hat sich die Telemedizin
in zahlreiche Bereiche aufgefächert,
wie Teleradiologie, Telepathologie
oder Telechirurgie. „Vorreiter
in der Telemedizin waren Intensivmediziner
und Radiologen. Heute gibt es kein
medizinisches Fach mehr, das nicht
Telemedizin einsetzt“, kommentiert
Dr. rer. med. Bernd Schütze vom
Universitätsklinikum Essen die
Entwicklung (siehe Interview Dr. Schütze).
Breites
technisches Spektrum
Die technologischen Möglichkeiten
der Telemedizin eröffnen facettenreiche
Anwendungsfelder. Manche sind schon
erprobte und gängige Praxis,
andere – wie zum Beispiel die
ferngesteuerte Operation – stecken
noch in den Anfängen. Zum technischen
Spektrum der Telemedizin werden u.a.
folgende Bereiche gezählt:
Die
Fernüberwachung von Patienten
mit Adipositas, Asthma, Diabetes,
Hypertonie und Herz- oder Niereninsuffizienz,
aber auch mit psychosomatischen oder
psychiatrischen Erkrankungen.
In der Teleradiologie können
Röntgenbilder, CT-Bilder oder
MRT-Bilder an Kollegen anderer Fachgebiete
übermittelt werden, die aus ihrem
Blickwinkel Diagnose und/oder Therapie
bewerten können.
Bei Operationen ist es oft wichtig,
schnell festzustellen, ob ein Gewebe
maligne oder benigne ist. Steht in
dem entsprechenden Krankenhaus kein
Pathologe zur Verfügung, so kann
die Gewebeprobe in ein ferngesteuertes
Mikroskop eingelegt und der Pathologe
eines anderen Krankenhauses zur Beurteilung
herangezogen werden.
Ähnlich wie in der Telepathologie
können in der Ophthalmologie
Bilder vom Auge an einen anderen Spezialisten
übermittelt werden, um z. B.
eine unklare Diagnose bestätigen
zu lassen oder andere Behandlungsmöglichkeiten
zu erfahren.
Mit Hilfe eines ferngesteuerten Operationsroboters
kann eine Operation von einem entfernt
gelegenen Ort vorgenommen werden.
Fernbetreuung des Patienten
Für niedergelassene Ärzte
eröffnet die Telemedizin die
Möglichkeit, chronisch kranke
Patienten im Blick zu behalten, ohne
dass der Patient ständig in die
Praxis kommen muss oder ein Hausbesuch
notwendig ist. Ein solches Telemonitoring
ermöglicht kranken oder älteren
Menschen, länger in vertrauter
Umgebung zu leben und sich dennoch
sicher zu fühlen.
Schon
etabliert ist ein Telemonitoring von
Diabetikern und Hypertonikern. Auf
dem Markt sind Blutzuckermessgeräte
oder Blutdruckmessgeräte, die
mit einem Handy verknüpft werden
und die Messwerte automatisch per
Handy an die Arztpraxis oder ein telemedizinisches
Zentrum senden. In einer anderen Variante
werden die Daten über ein integriertes
Modem per Telefon an ein medizinisches
Servicezentrum weitergeleitet. So
wird engmaschig kontrolliert, wie
sich der Blutdruck des Patienten entwickelt.
Gerade nach einer Neueinstellung,
Änderung der Medikation oder
Dosismodifikation ist das ein entscheidender
Vorteil.
Herzinsuffizienz
unter Kontrolle
Auch Patienten mit fortgeschrittener
Herzinsuffizienz profitieren von der
Telemedizin. Hier konnte der gesundheitsökonomische
Vorteil bereits gezeigt werden. Dekompensierte
Herzpatienten, die wiederholt in die
Klinik eingewiesen werden, gehören
zu den teuersten Patienten. Eine bessere
und kostengünstigere Versorgung
bietet eine telemedizinische Überwachung,
die neben einer Waage aus einem Handy
mit Bluetooth Standard sowie einer
e-Health Datenbank für Arzt oder
Klinik besteht.
Nach
Auswertung der Daten und einem Vergleich
mit den individuell festgelegten Gewichtswerten
des Patienten erhält der Arzt
eine Information oder einen Alarm-Report.
„Wir konnten in unserer Studie
nicht nur eine erhebliche Kostenreduktion,
sondern überraschenderweise bereits
nach einem Jahr auch eine deutliche
Senkung der Mortalität zeigen“,
hebt Professor Dr. med. Martin Middeke
vom Hypertoniezentrum München
die Ergebnisse der Studie hervor (siehe
Interview Prof. Dr. Middeke).
Kleidungsstück
mit EKG-Elektroden
Einen Schritt weiter als nur einzelne
Parameter wie Blutdruck, Blutzucker
oder Gewicht zu bestimmen, geht beispielsweise
der mobile Gesundheitsassistent, den
Institute der Fraunhofer-Gesellschaft
entwickelt und kürzlich als senSAVE®
(Sensor Assistance for Vital Events)
vorgestellt haben. Gerade die Überwachung
von Herzerkrankungen ist für
Patienten lästig, denn im täglichen
Leben sind Monitore und Kabel störend.
Inzwischen wurde eine hochflexible
Trockenelektrode entwickelt, die in
die elastischen Fasern eines Sensorhemdes
eingearbeitet und dem jeweiligen Träger
angepasst wird. Kleine Sensoren, die
am Körper des Patienten angebracht
werden, messen regelmäßig
Blutdruck, Cholesterin oder den Puls.
Die Sauerstoffsättigung des Blutes
und die Pulswellenkurve werden von
einem kabellosen Pulsoximeter ermittelt,
das die Daten per Funk überträgt.
Patienten
mit Vorhoffflimmern bietet ein EKG-Gerät
im Scheckkartenformat neue Möglichkeiten,
denn die Rhythmusstörung muss
während des Anfalls aufgezeichnet
werden, um sicher diagnostiziert zu
werden. Spürt der Patient Symptome,
presst er selbst das kleine Tele-EKG
auf die Brust. Vier Elektroden auf
der Rückseite des Geräts
erstellen ein EKG, das an die Zentrale
übertragen wird. Die Hamburger
Universitätsklinik Eppendorf
hat eine Tele-EKG-Monitoring-Zentrale
eingerichtet, mit der rund vierzig
Kardiologen im Hamburger Umfeld zusammenarbeiten.
Nachsorge
per SMS
Auch bei psychiatrischen und psychosomatischen
Erkrankungen wird ein Telemonitoring
erprobt. So kann beispielsweise die
für Bulimie- und Anorexia nervosa-Patienten
kritische Phase zwischen Klinikentlassung
und Beginn einer ambulanten Psychotherapie
überbrückt werden, indem
die behandelnden Ärzte oder Therapeuten
ihren Patienten einmal pro Woche eine
SMS senden. Dabei geht es um Standardfragen
nach Stimmung, Körpergewicht
und Essverhalten, die die Patienten
mit einer Einstufung zwischen 1 und
5 bewerten und auf die die Therapeuten
entsprechend reagieren. So bleibt
ein Kontakt zu den Patienten gerade
in der rückfallgefährdeten
Phase bestehen.
AGnEs
und TEMPiS
Zwei weitere Beispiele für erfolgreich
umgesetzte telemedizinische Projekte
firmieren unter den Akronymen AGnEs
und TEMPiS. Im August 2005 startete
in Mecklenburg-Vorpommern das Projekt
AGnES (Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe,
E-Health gestützte, Systemische
Intervention), das seinen Kunstnamen
einer Fernseh-Krankenschwester verdankt.
Im Auftrag einer Rügener Hausarztpraxis
besucht eine „Telegesundheitsschwester“
die Patienten und überwacht unter
anderem die Nutzung von Telecare-Geräten.
Die erhobenen Daten werden in verschlüsselter
und pseudonymisierter Form an das
zuständige Institut verschickt.
Treibende Kräfte des AGnES-Projektes
sind die demografische Entwicklung
in Mecklenburg-Vorpommern sowie der
Ärztemangel in ländlichen
Gebieten.
Um
Schlaganfallpatienten geht es bei
TEMPiS (Telemedizinisches Projekt
zur integrierten Schlaganfallversorgung
in der Region Süd-Ost-Bayern).
Bei dem 2003 gegründeten Projekt
sind vierzehn bayerische Kliniken
mit den Schlaganfallzentren in München
und Regensburg über Datenleitungen
verbunden, die Live-Videokonferenzen
sowie das Übermitteln von Kernspin-
und Computertomographien ermöglichen.
Bei einem Notfall stellen die Schlaganfall-Experten
gemeinsam mit den Ärzten vor
Ort die Diagnose.
„Sowohl
nach drei Monaten als auch nach einem
Jahr wiesen Patienten, die in das
Projekt TEMPiS eingeschlossen waren,
weniger Behinderungen auf als Patienten
außerhalb des Netzwerks“,
fasst Dr. med. Johannes Schenkel,
wissenschaftlicher Leiter der TEMPiS-Studie
die Ergebnisse des Projektes zusammen.
Vor allem Telekonsile haben die Entscheidungssicherheit
der behandelnden Ärzte erhöht
(siehe Interview Dr. Schenkel).
Alles
was Recht ist
Rechtlich wird in der Telemedizin
vielfach Neuland betreten. Einen Patienten
nur über das Telefon oder das
Internet zu behandeln, sei standesrechtlich
nicht zulässig, mahnt Dr. Schütze.
Das lässt sich aus der Musterberufsordnung
ableiten. Dagegen ist es unbedenklich,
einen Telemediziner hinzuziehen, um
eine zweite Meinung oder eine Beurteilung
eines Befundes einzuholen. Um hierbei
auch die Haftungsfrage abzusichern,
seien beim Schlaganfallprojekt TEMPiS
zwischen allen Beteiligten Verträge
geschlossen worden, betont Wolfgang
Loos von der Deutschen Gesellschaft
für Telemedizin (siehe Interview
Loos).
Auch
Fragen zur Abrechnung telemedizinischer
Leistungen sind noch weitgehend ungeklärt.
„Wir arbeiten derzeit an einem
Konzept, wie man telemedizinische
Leistungen als DRGs abbilden kann“,
erklärt Dr. Schenkel. In der
ambulanten Patientenversorgung übernehmen
private Krankenversicherer in der
Regel die Kosten für ein Telemonitoring,
beispielsweise des Blutdrucks. Für
gesetzliche versicherte Patienten
könne die erbrachte Leistung
bis jetzt nur im Rahmen von IGeL abgerechnet
werden, abgesehen von der schon länger
etablierten telemetrischen Schrittmacherkontrolle,
fasst Prof. Middeke den jetzigen Stand
zusammen.
Arzt
und Patient gewinnen Zeit
Dem Patienten erspart die Telemedizin
viel Zeit, ohne auf die Sicherheit
einer engen medizinischen Beobachtung
verzichten zu müssen. Auch der
Arzt profitiert von der Telemedizin:
Er muss die Gesundheitsdaten nicht
im laufenden Betrieb auswerten. Das
schont angesichts überfüllter
Wartezimmer die Nerven.
Wie
die Patienten zur Telemedizin stehen,
zeigte eine Studie des Bundesinstituts
für Sozialforschung (BfS): 70
Prozent der über 50-Jährigen
Befragten zeigten Interesse an Telemonitoring.
Auch in der senSAVE-Studie, initiiert
von der Fraunhofer-Gesellschaft, äußerten
70 Prozent der Patienten, sie würden
ein telemedizinisches Überwachungssystem
nutzen. Jeder Fünfte der Befragten
schränkte sein Interesse an der
innovativen Technik jedoch ein und
äußerte Skepsis. Er fürchtete,
dass seine Daten von Unbefugten gelesen
werden.
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