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Suizidgefährdete
Patienten
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Suizidgefährdete
Patienten
Über 11.000 Menschen nehmen sich
in Deutschland jährlich das Leben.
Damit sterben mehr Menschen durch
Selbstmord als durch Verkehrsunfälle,
illegale Drogen, Aids und Gewalttaten
zusammen.
Die Zahlen, die Prof. Dr. Armin Schmidtke
von der Deutschen Gesellschaft für
Suizidprävention (DGS) (www.suizidprophylaxe.de)
nennt, sind erschreckend. Nimmt man
die Suizidversuche hinzu, liegen sie
noch um ein Zehnfaches höher.
Dabei ist dieses besonders dramatische
und trügerisch als „Freitod“
benannte Sterben kein isoliertes Problem
des Betroffenen. Nach Studien der
WHO sind von jedem Suizid- und Suizidversuch
mindestens sechs weitere Menschen
direkt oder indirekt psychosozial
betroffen.
Suizidales
Verhalten von Angehörigen führt
oft zu depressiven Reaktionen, Arbeitsunfähigkeit
und manchmal auch zu einem weiteren
Suizid. Selbstmord ist ein großes
gesellschaftliches und gesundheitspolitisches
Problem - nicht nur wegen des Leids,
auch wegen der erheblichen Gesundheitskosten.
Wie
lassen sich Suizide und Suizidversuche
verhindern? Sicher gibt es da zunächst
viele Ansatzpunkte außerhalb
der ärztlichen Praxis: Prof.
Schmidtke rät u.a.zu verstärkten
Kontrollen an Brücken und Bahnabschnitten,
an so genannten „Hot Spots“,
die häufig für die Selbsttötung
benutzt werden. An solchen Stellen
ereignen sich über 80 Prozent
der jährlich 1.000 Suizide an
Bahnstrecken. Ein zweiter wichtiger
Schritt ist nach Schmitdke die verstärkte
Öffentlichkeitsaufklärung
für vermehrte Gesprächsbereitschaft
und Früherkennung. Er betont
jedoch auch die fundamentale Rolle
der Hausärzte. Sie haben den
direkten Kontakt zu den Patienten
und sind oft deren letzte Anlaufstelle.
Warnsignale
erkennen
Die Erkennung und Verhütung von
Suiziden ist, entgegen einer weitläufigen
Annahme, keine Domäne der Psychiatrie.
Allerdings werden Ärzte mit der
Problematik in unterschiedlichen Stadien
konfrontiert. Während Kliniker
suizidale Patienten in der Regel nach
einem aktuellen Selbstmordversuch
erleben, wird der Hausarzt mit den
Betroffenen überwiegend in der
präsuizidalen Phase konfrontiert.
Nach
einer Schweizer Studie waren 92 Prozent
aller Suizidversucher und 86 Prozent
aller Suizidvollender in dem halben
Jahr vor ihrer Tat in ärztlicher
Behandlung (Professor Dr. Linus Geisler,
Arzt und Patient - Begegnung im Gespräch).
Davon rund die Hälfte regelmäßig
und die meisten beim Hausarzt. Andere
Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen
(Ärzte Woche Nr. 47, 2005). Meistens
kannten sich Arzt und Patient über
Jahre. Dennoch war mehr als ein Drittel
der Ärzte von der Suizidhandlung
„überrascht".
Tatsächlich
gehört die Früherkennung
der Suizidgefahr zu den schwierigsten
und verantwortungsvollsten Aufgaben
des Arztes. Schwierig auch deshalb,
weil „Selbstmörder“
zu den eher unbequemen Patienten gehören.
Kaum einer setzt sich gerne mit dem
Thema „Tod“ auseinander,
schon gar nicht mit dem „Freitod“.
Gründe dafür gibt es viele:
Defizite in der ärztlichen Ausbildung
und damit Unsicherheit in der Führung
solcher Patienten, persönliche
Hemmschwellen oder die Angst vor der
Verantwortung.
Doch
die „Vogel-Strauß-Mentalität",
die stille Hoffnung, dass der Patient
es nicht ernst meint, oder dass das
Gefühl für die Gefahr trügt,
kann hier fatale Folgen haben. Kaum
ein suizidgefährdeter Patient
spricht das Thema beim Arzt von sich
aus offen an. Vor allem ältere
Menschen haben gelernt, im Stillen
zu leiden und Schwächen zu verbergen.
Von Ihnen darf man noch weniger als
von Jüngeren erwarten, dass sie
suizidale Absichten offen von sich
aus ansprechen.
Die
Aufgabe des behandelnden Arztes ist
es, rechtzeitig Warnsignale zu erkennen
und Hilfe anzubieten, und wenn dies
seine Kräfte und Kompetenzen
übersteigt, Hilfe zu vermitteln
(siehe Interview Dr. Althaus). Dabei
gibt es bis heute kein Verfahren,
das Suizidrisiko eines Patienten objektiv
zu erfassen. Die Kenntnis der Risikogruppen,
der suizidalen Entwicklung und des
Präsuizidalen Syndroms (s.u.)
geben aber dem Arzt im Zusammenhang
mit der Vorgeschichte des Patienten
(z.B. unbewältigte Lebenskrisen)
und der Befindlichkeit (fast immer
tritt eine depressive Befindlichkeit
als Leitsymptom auf) genug Anhaltspunkte,
um beim Zusammentreffen entsprechend
relevanter Faktoren hellhörig
zu werden.
Besondere
Aufmerksamkeit bei Risikogruppen
Eine Suizidgefährdung ist grundsätzlich
bei jedem Menschen möglich. Dennoch
gibt es ein statistisch erhöhtes
Risiko in bestimmten Bevölkerungsgruppen,
bei gewissen Grunderkrankungen und
in bestimmten sozialen Spannungsfeldern.
So
sind drei Viertel der bundesweiten
Opfer Männer. Und mit dem Alter,
vor allem jenseits der 60, nimmt die
Suizidgefahr für beide Geschlechter
dramatisch zu. Gescheiterte Suizidversuche
(Parasuizide) häufen sich dagegen
in der jüngeren Bevölkerung,
vornehmlich bei Frauen zwischen 15
und 30 Jahren.
Statistisch
gelten als besonders gefährdet:
Menschen
mit affektiven Psychosen, vor allem
Depressionen, seltener manische Spitzen.
Affektive Störungen sollen bei
etwa 60 Prozent aller Suizide registrierbar
sein. Dieser Anteil liegt beim Parasuizid
(ohne Todesfolge) deutlich niedriger.
Chronisch Kranke, vor allem mit chronischen
Schmerzen ohne Heilaussichten
Alkoholabhängige und Rauschdrogenabhängige
(unter den Alkohol- und Drogentoten
finden sich immer auch verdeckte Suizide)
Schizophrene (besonders junge Männer
mit hohem Bildungsstand)
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen
(z.B. emotional instabil)
Menschen in Haft, besonders in der
ersten Zeit (U-Haft)
Generelle Risikohinweise sind Suiziddrohungen
und vorangegangene Suizidversuche.
Fast die Hälfte aller Menschen,
die einen Suizidversuch hinter sich
haben, versuchen es irgendwann erneut
(WHO-Studie). Den höchsten Prozentsatz
wiederholter Versuche gibt es unter
schizophrenen Psychosen.
So
genannte „soziale Variablen“
können das Risiko eines Suizids
ebenfalls erhöhen. Dazu gehören:
helfende
Berufe (nicht zuletzt Ärzte!)
soziale Instabilität (Geschiedene,
Alleinlebende, vereinsamte alte Menschen,
vor allem Männer)
der Wechsel der gewohnten Lebenssituation
Arbeitslosigkeit und Armut
Entwicklungsphasen der Suizidalität
Jeder Suizidhandlung geht eine suizidale
Entwicklung im Erleben und Verhalten
voraus. Diese gliedert sich nach Pöldinger
(1968) in drei Phasen. Prof. Dr. Paul
Götze (siehe Interview) vom Therapiezentrum
für Suizidgefährdete (TZS)
am Klinikum Hamburg Eppendorf, hat
diese 1988 auf fünf erweitert,
um dem Geschehen detaillierter Rechnung
zu tragen:
Stadium
1: Der Suizid wird als Mittel zur
Lösung von Lebensproblemen erwogen
(Krisenbewältigung).
Stadium 2: Ambivalenz zwischen lebenserhaltenden
und lebensvernichtenden Kräften.
Stadium 3: Entschluss zum Suizid.
Stadium 4: Präsuizidale Pause
Stadium 5: Durchführung des Suizids
Stadium
1kann eine durch äußere
und innere Faktoren hervorgerufene
Lebenskrise sein, die der Patient
zu diesem Zeitpunkt nicht bewältigt.
Der Suizid wird als Auswegmöglichkeit
erwogen. Dieses Stadium der „latenten
Suizidalität“ wird von der
Umwelt meistens nicht ausreichend
wahrgenommen.
Im
Stadium 2 lebt der Patient ambivalent
zwischen lebenserhaltenden und lebensvernichtenden
Kräften, was er der Umwelt auch
direkt oder indirekt mitteilt. Es
kommt zu Suizidsignalen, -drohungen
und parasuizidalen Gesten, die als
Hilfeschrei zu bewerten sind. In diesem
Stadium, betont Götze, ist immer
bereits von einer akuten Suizidalität
zu sprechen.
Im
Stadium 3 ist der innere Kampf zwischen
lebenserhaltenden und lebensvernichtenden
Kräften erloschen. Er weicht
der „Ruhe vor dem Sturm“.
Der Patient hat sich zum Suizid als
Ausweg entschieden.
Die
„präsuizidale Pause"
(Stadium 4) ist besonders kritisch,
da sie schnell fehlgedeutet wird.
Die getroffene Entscheidung ermöglicht
dem Patienten vorübergehend klares
Denken, Empfinden und Handeln. Nicht
selten hat es den Anschein, als wenn
es in den Beziehungen wieder zu intensiveren
Kontakten kommt, manchmal geradezu
mit Euphorie und zukunftsorientierten
Äußerungen. Es handelt
sich aber wohl eher um eine Art intuitives
Ablenkungsmanöver, aus Angst,
die Umwelt könnte sonst die getroffene
Entscheidung zum Suizid in Frage stellen
oder die Tat verhindern.
Die
präsuizidale Pause schafft die
Voraussetzungen für gezieltes
suizidales Handeln (Stadium 5) und
im Rückblick oft das trügerische
Bild eines kühl bilanzierten
Suizids.
Das
präsuizidale Syndrom
Das so genannte „präsuizidale
Syndrom" läßt sich
durch drei Leitsymptome kennzeichnen
und ist nach Götze am ehesten
im 2. Stadium der suizidalen Entwicklung
zu diagnostizieren.
Einengung
Der Patient versucht Kränkungen,
Schmerz, Enttäuschungen und Misserfolgen
bevorzugt mit Vermeidung und Regression
zu begegnen. Er tritt den inneren
und äußere Rückzug
an: Er zieht sich aus dem Sozialgefüge
bis zur sozialen Isolation zurück.
Apperzeption und Assoziation laufen
starr und rigide ab. Die Verhaltensmuster
sind wenig flexibel, die Reaktionen
kaum modulations- und anpassungsfähig.
Aggressionsumkehr
Dem Wunsch, den Geschehnissen mit
aggressiven Impulsen zu begegnen steht
das streng rigide „Über-ich“
entgegen, das Schuldgefühle weckt
und zur unbewussten Aggressionsumkehr
führt.
Selbstmordphantasien
Die innere Spannung lässt immer
häufiger passiv sich aufdrängende
Suizidphantasien im Sinne einer Befreiung
vom seelischen Druck zu.
Fragenkatalog
zu Abschätzung des Risikos (nach
Pöldinger, 1982)
Der Fragenkatalog Pöldingers
soll dem Arzt als Leitfaden dienen,
die wichtigsten Punkte in Bezug auf
das Suizidrisiko abzuschätzen.
Er ersetzt natürlich nicht das
sensible Gespräch, dass diesem
diagnostischen Anliegen als Basis
dienen sollte!
JA
Haben Sie in letzter Zeit daran denken
müssen, sich das Leben zu nehmen?
Häufig?
Haben Sie auch daran denken müssen,
ohne es zu wollen?
Haben sich Selbstmordgedanken aufgedrängt?
Haben Sie konkrete Ideen, wie sie
es machen wollen?
Haben Sie Vorbereitungen getroffen?
Haben Sie schon mit jemandem über
Ihre Selbstmordabsichten gesprochen?
Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch
unternommen?
Hat sich in Ihrer Familie oder in
Ihrem Freundeskreis schon jemand das
Leben genommen?
Halten Sie Ihre Situation für
aussichts- oder hoffnungslos?
Fällt es Ihnen schwer, an etwas
anderes als an Ihre Probleme zu denken?
Haben Sie in letzter Zeit wenig Kontakt
zu Ihren Verwandten, Bekannten und
Freunden?
NEIN
Haben Sie noch Interesse daran, was
in Ihrem Beruf und in Ihrer Umgebung
vorgeht?
Interessieren Sie noch Ihre Hobbys?
Haben Sie jemanden, mit dem Sie offen
und vertraulich über Ihre Probleme
sprechen können?
Wohnen Sie zusammen mit Familienangehörigen
oder Bekannten?
Fühlen Sie sich unter starken
familiären oder beruflichen Verpflichtungen
stehend?
Fühlen Sie sich in einer religiösen
bzw. weltanschaulichen Gemeinschaft
verwurzelt?
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