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Substitutionstherapie
Der risikoreiche Missbrauch von psychotropen
Substanzen, einschließlich schwerer
Suchterkrankungen, ist in den Industrienationen
noch immer ein schwerwiegendes Problem.
Einstieg
zum Ausstieg:
Substitutionstherapie für Opiatabhängige
Ein Drittel der gesamten Kosten im
deutschen Gesundheitswesen wird für
die Behandlung von Abhängigkeiten
ausgegeben.
Auch
wenn die Zahlen für die harten
Drogen dabei mit den geschätzten
250.000 bis 300.000 Abhängigen
gegenüber der weitgreifenden
Designerdrogenproblematik und neben
den rund 17.800.000 Nikotinsüchtigen
und 10.000.000 Alkoholabhängigen
aus dem Blickwinkel der öffentlichen
Gesundheit fast unbedeutend erscheinen,
so birgt doch gerade die klassische
"harte" Droge, das Heroin,
eine besondere Problematik. Gründe
hierfür sind vor allem die Drogenkriminalität,
die Applikationsart, die ein hohes
Infektionsrisiko trägt, und die
psychosozialen Auswirkungen der Sucht.
Hinzu kommt, dass die rund 2.000 Menschen,
die jährlich in Deutschland durch
Drogen den Tod finden, zu 80 Prozent
an akuten Mischintoxikationen unter
Beteiligung eines oder mehrerer Opioide
sterben. Die anderen 20 Prozent werden
von tödlichen Unfällen unter
Drogeneinfluss bestritten, von Suiziden
aufgrund der Lebenssituation, sowie
von Todesfällen aufgrund von
Drogenfolgekrankheiten wie AIDS oder
Hepatitis. Auch hier spielen Opioide
eine nicht unbedeutende Rolle.
Sie
suchen die Freiheit und werden abhängig
Heroin, pharmakologisch als Diacetylmorphin
bezeichnet, leitet sich vom Hauptalkaloid
des Opiums ab, vom Morphin, und zählt
damit zur Gruppe der Opiate (Morphinabkömmlinge).
Sie wirken über Opiatrezeptoren
(µ-Rezeptoren), an die auch
die körpereigenen Opioide, die
Endorphine binden. Konzentration und
Aufmerksamkeit lassen nach, Gelassenheit
und Glücksgefühle nehmen
zu.
Das,
wonach die meisten bei der Heroineinnahme
suchen, ist der charakteristische
"Anfangs-Rush", mit großer
Euphorie, Halluzinationen und Angstlösung.
Die "Bewusstseinserweiterung".
Nach längerer Einnahme aber kommt
es, je nach Dosis und Dauer der Abhängigkeit,
zu einem mehr oder weniger ausgeprägten
Entzugssyndrom, das die Euphorie schnell
in den Schatten stellt. Die Betroffenen
werden depressiv, unruhig und reizbar,
beginnen zu zittern, zu schwitzen
und zu frieren, leiden unter Tränenfluss,
Fieber und Schlafstörungen, unter
erhöhtem Blutdruck sowie erhöhter
Atem- und Pulsfrequenz. Später
müssen die Abhängigen unter
dem Entzug erbrechen, leiden unter
Durchfall, Muskelkrämpfen, Schocksymptomen
und Blutzuckererhöhung. Erste
Anzeichen machen sich bei manifester
Sucht bereits nach vier bis sechs
Stunden bemerkbar. Nach 32 bis 72
Stunden erreichen die Entzugserscheinungen
ihren Höhepunkt.
Drogenkriminalität
und Verwahrlosung
Die seelischen und körperlichen
Qualen unter dem Entzug lassen ein
kaum zu ertragendes, intensives Verlangen
nach der Droge entstehen. Der permanente
Beschaffungsstress von Geld und "Stoff"
und die ständige Gefahr, polizeilich
auffällig zu werden, veranlasst
viele Opiatabhängige schließlich,
sich gesundheitlich zu vernachlässigen.
Unterernährung, schlechte Hygiene
und Infekte führen zu einem schlechten
körperlichen Allgemeinzustand,
teils mit Abszessen und erheblichen
Zahnproblemen. Weil viele Abhängige
versuchen, zur Überbrückung
auf andere Drogen zurückzugreifen,
drohen komplexe Abhängigkeiten,
die sogenannte Polytoxikomanie. Zusammen
mit der sozialen Entgleisung, mit
zunehmender Arbeitsunfähigkeit,
ist die Beschaffungskriminalität,
mit Diebstählen, Prostitution,
Einbrüchen und Zwischenhandel
die unweigerliche Folge.
Hinzu kommt, dass Hektik und Gier
bei der Substanzeinnahme elementare
hygienische Regeln vergessen lassen.
Während das Heroin selbst nicht
organtoxisch ist, kommt es über
verschmutzte Injektionsbestecke zur
Übertragung von AIDS- und Hepatitis-Viren.
Eine frühzeitige Substitutionstherapie
bedeutet hier entsprechende Prävention.
Substitution
bietet die Möglichkeit zur Umkehr
Die komplexe Suchtproblematik erfordert
besondere Strategien für die
Behandlung und Wiedereingliederung
der Patienten. Die sogenannte Substitutionstherapie
bietet derzeit den Betroffenen die
besten Chancen, mittel- bis langfristig
eine stabile Drogenabstinenz zu erreichen.
Das führte auch in Deutschland
in den letzten Jahren (endlich) zur
rechtlichen und medizinischen Etablierung
der Therapie. Das verordnete Substitutionsmittel
verhindert dabei das Auftreten von
Entzugssymptomen und Drogenverlangen
und ermöglicht mit dem entsprechenden
Rahmenprogramm so zunächst die
medizinische, berufliche und soziale
Rehabilitation.
In
Deutschland zur Substitution zugelassen
sind laut BtMVV Zubereitungen von
Levomethadon
Methadon oder
Buprenorphin,
sowie zur Substitution zugelassene
Fertigarzneimittel wie z.B. L-Polamidon®
Lösung zur Substitution, oder
in begründeten Ausnahmefällen,
Codein oder Dihydrocodein.
Die Umkehr des klassischen Rehabilitationsmodels
– Abstinenz hier nicht als Voraussetzung,
sondern als Konsequenz der Therapie
– trägt der Tatsache Rechnung,
dass viele Patienten körperlich
und auch aufgrund vorbestehender oder
durch die Sucht sekundär entwickelter
psychiatrischer Komorbiditäten
nicht in der Lage sind, bereits zu
Beginn einer Therapie Abstinenz von
Opiatagonisten durchzuhalten.
Viele
Opiatabhängige haben ernsthaft,
aber ohne Erfolg versucht, der Droge
zu entsagen, haben sich in der Klinik
freiwillig Entzugsbehandlungen unterworfen.
Und das, obwohl auch der "klassische"
Entzug ohne Substitution neben der
medikamentösen Linderung der
Entzugssymptome, die notwendige psychosoziale
Betreuung bietet. Dass eine Substitutionsbehandlung
weitestgehend zu einer Normalisierung
endokrinologischer und neurophysiologischer
Auffälligkeiten von Heroinabhängigen
führt, mag eine von vielen Erklärungen
für den Erfolg der Substitutionsstrategie
sein (Chescher GB: Understanding the
opioid analgesis and their effects
on skills performance. Alcohol, Drugs
and Driving 1989).
Suchtmittelfreiheit
bleibt das oberste Ziel
Laut Bundesministerium für Gesundheit
zählt Deutschland derzeit etwa
120.000 bis 150.000 Heroinkonsumenten,
andere schätzen die Zahlen auf
150.000 bis 200.000. Rund die Hälfte
der Abhängigen befindet sich
in einer drogenfreien ambulanten sowie
stationären Maßnahme oder
in einer Substitutionstherapie. Im
Jahr 2002, so der aktuelle Drogen-
und Suchtbericht des Bundesministeriums,
wurden zur Substitution in Deutschland
rund 32.000 Betroffene mit Methadon,
10.000 mit Levomethadon, 3.700 mit
Dihydrocodein und 500 mit Buprenorphin
behandelt.
Natürlich
ist die Suchtmittelfreiheit auch bei
der Substitutionstherapie das oberste
Ziel, so steht es in den Richtlinien
der Bundesärztekammer. Mit der
Substitutionstherapie aber kann der
für diese Unabhängigkeit
notwendige Wachstumsprozess des Einzelnen
auf eine soliden Basis gestellt werden.
Die gesundheitliche und soziale Stabilisierung
und die berufliche und soziale Rehabilitation
geben den Patienten die Kraft für
den klinischen Entzug und auch für
die innere Entscheidung, der Droge
zu entsagen.
Zunächst
einmal aber sichert die kontrollierte
Substitution das Überleben des
Süchtigen. Er ist nicht mehr
der Infektionsgefahr durch verschmutzte
Injektionsbestecke ausgesetzt, die
Beschaffungskriminalität fällt
weg, die Suizidrate sinkt und er wird
zugänglich für Therapien
zur gesundheitlichen Rehabilitation.
Wissenschaftliche Untersuchungen belegen,
dass das Mortalitätsrisiko bei
Opiatabhängigen durch die qualifizierte
substitutionsgestützte Behandlung
um 50 bis 70 Prozent gesenkt werden
kann (Gastpar, Heinz, Poehlke, Raschke:
Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit.
Springer Verlag Berlin-Heidelberg,
2003).
Kassenärztliche
Leistung
Diese Senkung des Mortalitätsrisikos
stellt letztlich auch die Grundlage
für die Bewertung der Substitution
in den Richtlinien der Bundesärztekammer
und in den BUB-Richtlinien dar. Die
manifeste Opiatabhängigkeit ohne
weitere Begleiterkrankungen genügt
für die Durchführung einer
substitutionsgestützten Behandlung
als kassenärztliche Versorgungsleistung.
Die Richtlinien der Bundesärztekammer
(wie übrigens auch das Betäubungsmittelgesetz)
stellen aber auch Mindestanforderungen
an die suchtmedizinische Qualifikation
des behandelnden Arztes. Und aus gutem
Grund bewerten sie auch die kontinuierlich
begleitende psychosoziale Betreuung
als mitentscheidend für den Erfolg
der Substitutionstherapie. Geeignete
interdisziplinäre Kooperationen
während der Behandlung beziehungsweise
die Überweisung an spezialisierte
Suchtkliniken sind daher Voraussetzung
für eine qualitätsgesicherte
Therapie.
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