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Arzt und Beruf
Somatoforme
Störungen: Im Niemandsland
zwischen Leib und Seele
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Somatoforme
Störungen: Im Niemandsland zwischen
Leib und Seele
Etwa jeder fünfte Arztbesuch steht
in Zusammenhang mit so genannten funktionellen
körperlichen Beschwerden bzw. somatoformen
Störungen. Eine Crux für den
Patienten wie für den Arzt, der
damit konfrontiert ist. Denn der Patient
leidet, er hat Schmerzen - aber der
Arzt findet keine organische Ursache
für die geschilderten Beschwerden.
Die Palette an körperlichen Symptomen,
die in Zusammenhang mit somatoformen
Störungen genannt werden, ist sehr
umfangreich. Das fängt an mit relativ
harmlosen Beschwerden wie Blähungen,
Unverträglichkeit bestimmter Speisen,
Menstruationsbeschwerden oder Schwindelgefühlen,
reicht dann über Magen-Darm-Beschwerden
mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
bis hin zu starken Schmerzen in unterschiedlichen
Körperregionen (vor allem Kopf,
Schulter, Rücken, Brust). Es können
auch bedrohlich erscheinende Symptome
wie Sehstörungen, Bewusstlosigkeit
oder nicht-epileptische Krampfanfälle
vorliegen.
Somatoformen
Störungen gemeinsam ist, dass die
körperlichen Beschwerden weder
durch eine organische Erkrankung noch
durch eine Verletzung oder durch die
Einnahme von Medikamenten bzw. anderen
Substanzen erklärt werden können.
Die Beschwerden sind jedoch nicht vorgetäuscht
oder eingebildet – sie sind tatsächlich
vorhanden und werden von den Patienten
als äußerst unangenehm und
beeinträchtigend im Berufsleben,
in der Familie und in der Freizeitgestaltung
erlebt.
Patienten
mit somatoformen Störungen wenden
sich meist zuerst an ihren Hausarzt,
um die verspürten körperlichen
Beschwerden, die sie als bedrohliche
Anzeichen einer organischen Erkrankung
ansehen, medizinisch abklären zu
lassen. Findet der Hausarzt kein organisches
Korrelat der geschilderten Beschwerden
und vermutet seelische Belastungen,
bekommt er vom Patienten nicht selten
zu hören: „Aber Herr Doktor,
ich bin doch nicht verrückt…“
Eine vorgeschlagene Überweisung
zum Psychotherapeuten empfindet der
Patient als Kränkung. Er sucht
lieber andere, organzentrierte Spezialisten
auf, die seine körperlichen Symptome
in den Griff bekommen sollen, meist
erfolglos.
So
werden mit der Zeit viele überflüssige,
teilweise auch schädliche Untersuchungen
und Behandlungen vorgenommen, mit denen
die Beschwerden nicht oder allenfalls
nur kurzfristig beseitigt werden können.
Viele Betroffene haben einen langen
Leidensweg hinter sich, bevor sie zu
einer eher Erfolg versprechenden psychotherapeutischen
Behandlung überwiesen werden.
Diagnosekriterien
in der Diskussion
Somatoforme Störungen zählen
zu den häufigsten psychischen Störungen
in der Allgemeinbevölkerung. Etwa
jeder fünfte Arztbesuch ist auf
unklare körperliche Beschwerden
zurückzuführen, für die
keine organische Ursache auszumachen
ist. Meist handelt es sich um Kopfschmerzen,
Rückenschmerzen, Brustschmerzen,
Schwindelgefühle, Erschöpfungszustände
oder Atemnot.
Unter
dem Oberbegriff Somatoforme Störungen
werden nach den Diagnosekriterien von
DSM-IV jene Symptome geführt, die:
nicht
vollständig durch einen bekannten
medizinischen Krankheitsfaktor bzw.
die Wirkung einer Substanz erklärbar
sind,
über das hinausgehen, was laut
Anamnese, Untersuchung und Labor zu
erwarten wäre (falls die Symptome
in Zusammenhang zu einem solchen Faktor
stehen),
nicht auf einer vorgetäuschten
Störung oder Simulation beruhen.
Im amerikanischen System DSM-IV werden
zur näheren Charakterisierung einer
Somatisierungsstörung 33 verschiedene
Symptome aus den vier Bereichen Schmerz-
und Gastrointestinale Symptome, Sexuelle
und Pseudoneurologische Beschwerden
genannt:
Schmerzsymptome:
Kopf-
und Gesichtsschmerzen
Abdominale Schmerzen
Rückenschmerzen
Gelenkschmerzen
Schmerzen in den Extremitäten
Brustschmerzen
Schmerzen im Rektum
Schmerzhafte Menstruation
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Miktionsschmerzen
Gastrointestinale Symptome:
Übelkeit
Völlegefühl
Erbrechen (außer während
der Schwangerschaft)
Durchfall
Unverträglichkeit von verschiedenen
Speisen
Sexuelle Symptome:
Sexuelle
Gleichgültigkeit
Erektions- oder Ejakulationsstörungen
Unregelmäßige Menstruation
Sehr starke menstruelle Blutungen
Erbrechen während der gesamten
Schwangerschaft
Pseudoneurologische Symptome:
Koordinations-
oder Gleichgewichtsstörungen
Lähmung oder Muskelschwäche
Schluckschwierigkeiten oder Kloßgefühl
im Hals
Flüsterstimme (Aphonie)
Harnverhalt
Halluzinationen
Verlust der Berührungs- oder Schmerzempfindung
Sehen von Doppelbildern
Blindheit
Verlust des Hörvermögens
(Krampf-)Anfälle
Gedächtnisverlust
Bewusstlosigkeit (anders als einfacher
Kollaps)
Das Vollbild einer Somatisierungsstörung
(DSM-IV 300.81) besteht dann, wenn:
eine
Vorgeschichte mit vielen körperlichen
Beschwerden besteht, die vor dem 30.
Lebensjahr begonnen haben, über
mehrere Jahre hinweg aufgetreten sind
und zum Aufsuchen einer Behandlung oder
einer deutlichen Beeinträchtigung
in wichtigen Funktionsbereichen geführt
haben, und
mindestens je vier Schmerzsymptome,
zwei gastrointestinale Symptome, ein
sexuelles und eine pseudoneurologisches
Symptom aus der Liste von 33 angegebenen
Entitäten vorhanden sind.
Eine undifferenzierte somatoforme Störung
(ebenfalls nach DSM-IV 300.81) liegt
dann vor, wenn:
eine
oder mehrere der in der Liste angegebenen
33 Beschwerden oder Symptome wie Müdigkeit,
Appetitlosigkeit, gastrointestinale
oder urologische Beschwerden vorhanden
sind,
dadurch Leiden oder eine Beeinträchtigung
in sozialen, beruflichen oder anderen
Funktionsbereichen entstehen und
die Dauer der Beschwerden mindestens
sechs Monate beträgt.
Über die Praktikabilität der
Erfassung somatoformer Störungen
mittels der amerikanischen DSM-IV-Skala
ist viel gestritten worden. Deutsche
Autoren haben eine Reihe weiterer Vorschläge
gemacht, die teilweise Niederschlag
in den AWMF-Leitlinien gefunden haben.
Das Thema ist also mit den vorhandenen
Kategorien nicht abgeschlossen, sondern
bleibt im Fluss. Für den klinischen
Umgang mit Patienten sind wertvolle
praktikable Hinweise auf das Vorliegen
einer somatoformen Störung gegeben
worden (Möller et al., 2001). Für
die Diagnostik sollten demnach vor allem
beachtet werden:
„Typische“
Symptome und multiple Beschwerden in
unterschiedlichen Organsystemen.
Eine affektiv wenig adäquate Schilderung
der Beschwerden (wortreich, klagsam,
pedantisch oder ohne wesentliche affektive
Beteiligung).
Das zusätzliche Vorkommen „psychischer
Randsymptome“ wie innere Unruhe,
Konzentrationsschwierigkeiten, Erschöpfbarkeit,
depressive Verstimmung, Angst oder Schlafstörungen.
Eine so genannte „Big Chart“
(eine lange Anamnese bzw. Krankengeschichte).
„Doctor-Hopping“ oder „Doctor-Shopping“
mit häufigem Arztwechsel.
Häufiger Symptom- und Syndromwandel.
Möglicherweise ähnliche Beschwerden
bei nahen Bezugspersonen.
Auffällige Diskrepanz zwischen
objektiven Befunden und subjektiven
Beschwerden.
Das Fahnden nach zugrunde liegenden
psychosozialen Ursachen somatoformer
Störungen ist naturgemäß
zeitaufwendig und erfordert ein hohes
Maß an Frustrationstoleranz seitens
des Arztes wie des Patienten. Ärzte,
die keine klare organische Ursache für
die Beschwerden eines Patienten finden
können, sollten darauf achten,
welche körperlichen und seelischen
Beschwerden diesen insgesamt plagen.
Die drei häufigsten Erkrankungen
dieser Art sind der Reizdarm, das chronische
Müdigkeitssyndrom und die Fibromyalgie.
Hinzu kommen bei Frauen chronische Unterbauchschmerzen
unklarer Genese.
Erste
Anlaufstelle für Patienten mit
somatoformen Störungen:
Hausärzte
und Internisten
Für Patienten mit somatoformen
Störungen sind allgemeinmedizinische
und internistische Praxen traditionell
die erste Anlaufstelle. Die Interaktion
zwischen diesen Patienten und den Ärzten
in den Praxen ist meist spannungsgeladen
und konfliktträchtig. Von den Ärzten
wird diese Patientengruppe als schwierig,
anspruchsvoll, fordernd und notorisch
unzufrieden beschrieben. Die Patienten
sind in der Tat oft mit ihren Ärzten
nicht zufrieden und reagieren mit Arztwechsel
(„Doctor-Hopping“ oder „Doctor-Shopping“),
weil sie sich unverstanden oder schlecht
behandelt fühlen.
Schwierig
ist die Arzt-Patient-Interaktion aufgrund
vieler Probleme, die Dr. med. Dipl.
psych. Ulrich Cuntz, Chefarzt an der
Medizinisch-Psychosomatischen Klinik
Roseneck (Prien am Chiemsee) 1997 auf
dem „1. Internationalen Symposium
über Somatoforme Störungen“
so zusammengefasst hat:
In
der Regel leidet der Patient so sehr
unter seinen körperlichen Beschwerden,
dass emotionale Probleme, situativer
Hindergrund und häufig vorhandenes
Krankheitsverhalten kaum thematisiert
werden können.
Die Diagnose einer somatoformen Störung
erfordert den Ausschluss organischer
Diagnosen. In Anbetracht der meist hohen
Zahl möglicher Differentialdiagnosen
besteht die erhebliche Gefahr eines
ständigen Verbleibens in der Diagnostikphase
und einer daraus resultierenden dauerhaften
Verunsicherung des Patienten.
Da somatoforme Störungen häufig
sind, treten sie auch in Kombination
mit körperlichen Auffälligkeiten
auf, die dann im Sinne von Pseudodiagnosen
als Erklärung für die Beschwerden
herangezogen werden (z.B. Gastritis,
Candidabefall des Darmes, Divertikulose
etc.).
Kompetenz und Handlungsfähigkeit
des Arztes werden eingeschränkt,
sobald er keine organischen Diagnosen
findet, die ihm das therapeutische Vorgehen
vorgeben.
Die wissenschaftliche Diskussion funktioneller
Störungen in der Inneren Medizin
ist keineswegs eindeutig und trägt
eher zur Verunsicherung des Arztes bei.
Symptomatische medikamentöse oder
diätetische Therapie ist zwar kurzfristig
wirksam, langfristig jedoch fast immer
ohne nachweisbaren Effekt. Patienten
sehen sich durch die Therapieversuche
in ihrem organischen Verständnis
der Beschwerden bestätigt und werden
durch die kurzfristigen Effekte darin
bestärkt, immer neue Therapien
einzufordern.
Für den Arzt in der Praxis ergeben
sich aufgrund dieser Besonderheiten
fünf Regeln zum Umgang mit Patienten,
die unter somatoformen Störungen
leiden.
Dr.
Cuntz schlägt vor:
Bereits
bei der Anamnese sollten Lebensumstände,
emotionale Verfassung und zeitlicher
Verlauf der Beschwerden erhoben werden
(Beschwerdetagebuch). Mögliche
psychophysiologische Ursachen der Beschwerden
sollten neben organischen Differentialdiagnosen
angesprochen werden, ohne in dieser
Phase bereits eine Einstufung der Beschwerden
vorzunehmen.
Die Diagnosephase sollte zeitlich begrenzt,
für den Patienten vollständig
transparent sein und durch eine gemeinsame
Diskussion aller Untersuchungsergebnisse
abgeschlossen werden.
Der behandelnde Arzt sollte der einzige
sein, der sich mit den Symptomen beschäftigt.
Um die Patienten langfristig zu binden
und gleichzeitig zu verhindern, dass
die Patienten bei jeder Symptomverschlechterung
irgendeinen Arzt aufsuchen, sollten
in festen Abständen Termine vereinbart
werden.
Nachdem organische Beschwerden ausgeschlossen
worden sind, sollte gemeinsam mit dem
Patienten an Alternativmodellen gearbeitet
werden. Besonders wirkungsvoll sind
solche Erklärungen, die aufgrund
des vermittelten Wissens vom Patienten
selbst gefunden werden.
Die Patienten neigen dazu, selektiv
alle Argumente für eine organische
Genese wahrzunehmen. Hier ist für
den Arzt stets Vorsicht geboten. Bei
symptomatischer medikamentöser
Therapie sollte auf eine zeitliche Begrenzung
und die genaue Erläuterung des
Wirkprinzips geachtet werden.
Eine erfolgreiche Behandlung von Patienten
mit somatoformen Störungen setzt
großes therapeutisches Fingerspitzengefühl
und eine vertrauensvolle Beziehung zwischen
dem Patienten und seinem Therapeuten
voraus. Da diese Krankheitsbilder häufig
mit Depressionen und sozialem Rückzug
verbunden sind, sollten am Ende der
Therapie ein Training sozialer Kompetenzen
und die Verbesserung der allgemeinen
Lebensqualität stehen.
Für
den Umgang von Hausärzten mit Patienten,
die unter somatoformen Störungen
leiden, ist vor einigen Jahren ein vom
Bundesministerium für Bildung und
Forschung gefördertes Schulungsprogramm
entwickelt worden. Dazu wurde ein Leitfaden
mit klaren Regeln erarbeitet, wie das
ärztliche Verhalten aussehen sollte
(www.uni-marburg.de/fb04/ag-klin/forschung/som_st/projekt04).
An 300 Patienten aus 26 hausärztlichen
Praxen wurde der Effekt einer solchen
Schulung evaluiert. Die Schulung wurde
von den Hausärzten mit großer
Zufriedenheit aufgenommen. Unsicherheiten
bei der Behandlung wurden erheblich
vermindert.
Es
zeigte sich auch ein deutlicher gesundheitsökonomischer
Effekt, da die traditionell erhöhte
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
durch diese Patientengruppe reduziert
werden konnte.
Weiterführende
Links:
www.schoenkliniken.de/Kliniken/Med._Psychosomatische_Klinik
_Roseneck/PDFs_Behandlungskonzepte/Themenheft_Soma.pdf
http://de.wikipedia.org/wiki/Somatoforme_Störung
www.rz.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II-na/051-001.htm
www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=41403
www.onmeda.de/krankheiten/somatoforme_stoerung.html
http://edoc.ub.uni-muenchen.de/archive/
0000328601/Pilger_Florian.pdf
Weiterführende
Literatur:
Hans Morschitzky: Somatoforme Störungen.
Diagnostik, Konzepte und Therapie bei
Körpersymptomen ohne Organbefund.
Springer, Wien 2000
Copyright
© sanofi-aventis
