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Somatoforme
Störungen: Im Niemandsland
zwischen Leib und Seele
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ein kostenloser werbender Service
für Ärzte von
sanofi-aventis
Somatoforme
Störungen: Im Niemandsland zwischen
Leib und Seele
Etwa jeder fünfte Arztbesuch
steht in Zusammenhang mit so genannten
funktionellen körperlichen Beschwerden
bzw. somatoformen Störungen.
Eine Crux für den Patienten wie
für den Arzt, der damit konfrontiert
ist. Denn der Patient leidet, er hat
Schmerzen - aber der Arzt findet keine
organische Ursache für die geschilderten
Beschwerden.
Die Palette an körperlichen Symptomen,
die in Zusammenhang mit somatoformen
Störungen genannt werden, ist
sehr umfangreich. Das fängt an
mit relativ harmlosen Beschwerden
wie Blähungen, Unverträglichkeit
bestimmter Speisen, Menstruationsbeschwerden
oder Schwindelgefühlen, reicht
dann über Magen-Darm-Beschwerden
mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
bis hin zu starken Schmerzen in unterschiedlichen
Körperregionen (vor allem Kopf,
Schulter, Rücken, Brust). Es
können auch bedrohlich erscheinende
Symptome wie Sehstörungen, Bewusstlosigkeit
oder nicht-epileptische Krampfanfälle
vorliegen.
Somatoformen
Störungen gemeinsam ist, dass
die körperlichen Beschwerden
weder durch eine organische Erkrankung
noch durch eine Verletzung oder durch
die Einnahme von Medikamenten bzw.
anderen Substanzen erklärt werden
können. Die Beschwerden sind
jedoch nicht vorgetäuscht oder
eingebildet – sie sind tatsächlich
vorhanden und werden von den Patienten
als äußerst unangenehm
und beeinträchtigend im Berufsleben,
in der Familie und in der Freizeitgestaltung
erlebt.
Patienten
mit somatoformen Störungen wenden
sich meist zuerst an ihren Hausarzt,
um die verspürten körperlichen
Beschwerden, die sie als bedrohliche
Anzeichen einer organischen Erkrankung
ansehen, medizinisch abklären
zu lassen. Findet der Hausarzt kein
organisches Korrelat der geschilderten
Beschwerden und vermutet seelische
Belastungen, bekommt er vom Patienten
nicht selten zu hören: „Aber
Herr Doktor, ich bin doch nicht verrückt…“
Eine vorgeschlagene Überweisung
zum Psychotherapeuten empfindet der
Patient als Kränkung. Er sucht
lieber andere, organzentrierte Spezialisten
auf, die seine körperlichen Symptome
in den Griff bekommen sollen, meist
erfolglos.
So
werden mit der Zeit viele überflüssige,
teilweise auch schädliche Untersuchungen
und Behandlungen vorgenommen, mit
denen die Beschwerden nicht oder allenfalls
nur kurzfristig beseitigt werden können.
Viele Betroffene haben einen langen
Leidensweg hinter sich, bevor sie
zu einer eher Erfolg versprechenden
psychotherapeutischen Behandlung überwiesen
werden.
Diagnosekriterien
in der Diskussion
Somatoforme Störungen zählen
zu den häufigsten psychischen
Störungen in der Allgemeinbevölkerung.
Etwa jeder fünfte Arztbesuch
ist auf unklare körperliche Beschwerden
zurückzuführen, für
die keine organische Ursache auszumachen
ist. Meist handelt es sich um Kopfschmerzen,
Rückenschmerzen, Brustschmerzen,
Schwindelgefühle, Erschöpfungszustände
oder Atemnot.
Unter
dem Oberbegriff Somatoforme Störungen
werden nach den Diagnosekriterien
von DSM-IV jene Symptome geführt,
die:
nicht
vollständig durch einen bekannten
medizinischen Krankheitsfaktor bzw.
die Wirkung einer Substanz erklärbar
sind,
über das hinausgehen, was laut
Anamnese, Untersuchung und Labor zu
erwarten wäre (falls die Symptome
in Zusammenhang zu einem solchen Faktor
stehen),
nicht auf einer vorgetäuschten
Störung oder Simulation beruhen.
Im amerikanischen System DSM-IV werden
zur näheren Charakterisierung
einer Somatisierungsstörung 33
verschiedene Symptome aus den vier
Bereichen Schmerz- und Gastrointestinale
Symptome, Sexuelle und Pseudoneurologische
Beschwerden genannt:
Schmerzsymptome:
Kopf-
und Gesichtsschmerzen
Abdominale Schmerzen
Rückenschmerzen
Gelenkschmerzen
Schmerzen in den Extremitäten
Brustschmerzen
Schmerzen im Rektum
Schmerzhafte Menstruation
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Miktionsschmerzen
Gastrointestinale Symptome:
Übelkeit
Völlegefühl
Erbrechen (außer während
der Schwangerschaft)
Durchfall
Unverträglichkeit von verschiedenen
Speisen
Sexuelle Symptome:
Sexuelle
Gleichgültigkeit
Erektions- oder Ejakulationsstörungen
Unregelmäßige Menstruation
Sehr starke menstruelle Blutungen
Erbrechen während der gesamten
Schwangerschaft
Pseudoneurologische Symptome:
Koordinations-
oder Gleichgewichtsstörungen
Lähmung oder Muskelschwäche
Schluckschwierigkeiten oder Kloßgefühl
im Hals
Flüsterstimme (Aphonie)
Harnverhalt
Halluzinationen
Verlust der Berührungs- oder
Schmerzempfindung
Sehen von Doppelbildern
Blindheit
Verlust des Hörvermögens
(Krampf-)Anfälle
Gedächtnisverlust
Bewusstlosigkeit (anders als einfacher
Kollaps)
Das Vollbild einer Somatisierungsstörung
(DSM-IV 300.81) besteht dann, wenn:
eine
Vorgeschichte mit vielen körperlichen
Beschwerden besteht, die vor dem 30.
Lebensjahr begonnen haben, über
mehrere Jahre hinweg aufgetreten sind
und zum Aufsuchen einer Behandlung
oder einer deutlichen Beeinträchtigung
in wichtigen Funktionsbereichen geführt
haben, und
mindestens je vier Schmerzsymptome,
zwei gastrointestinale Symptome, ein
sexuelles und eine pseudoneurologisches
Symptom aus der Liste von 33 angegebenen
Entitäten vorhanden sind.
Eine undifferenzierte somatoforme
Störung (ebenfalls nach DSM-IV
300.81) liegt dann vor, wenn:
eine
oder mehrere der in der Liste angegebenen
33 Beschwerden oder Symptome wie Müdigkeit,
Appetitlosigkeit, gastrointestinale
oder urologische Beschwerden vorhanden
sind,
dadurch Leiden oder eine Beeinträchtigung
in sozialen, beruflichen oder anderen
Funktionsbereichen entstehen und
die Dauer der Beschwerden mindestens
sechs Monate beträgt.
Über die Praktikabilität
der Erfassung somatoformer Störungen
mittels der amerikanischen DSM-IV-Skala
ist viel gestritten worden. Deutsche
Autoren haben eine Reihe weiterer
Vorschläge gemacht, die teilweise
Niederschlag in den AWMF-Leitlinien
gefunden haben. Das Thema ist also
mit den vorhandenen Kategorien nicht
abgeschlossen, sondern bleibt im Fluss.
Für den klinischen Umgang mit
Patienten sind wertvolle praktikable
Hinweise auf das Vorliegen einer somatoformen
Störung gegeben worden (Möller
et al., 2001). Für die Diagnostik
sollten demnach vor allem beachtet
werden:
„Typische“
Symptome und multiple Beschwerden
in unterschiedlichen Organsystemen.
Eine affektiv wenig adäquate
Schilderung der Beschwerden (wortreich,
klagsam, pedantisch oder ohne wesentliche
affektive Beteiligung).
Das zusätzliche Vorkommen „psychischer
Randsymptome“ wie innere Unruhe,
Konzentrationsschwierigkeiten, Erschöpfbarkeit,
depressive Verstimmung, Angst oder
Schlafstörungen.
Eine so genannte „Big Chart“
(eine lange Anamnese bzw. Krankengeschichte).
„Doctor-Hopping“ oder „Doctor-Shopping“
mit häufigem Arztwechsel.
Häufiger Symptom- und Syndromwandel.
Möglicherweise ähnliche
Beschwerden bei nahen Bezugspersonen.
Auffällige Diskrepanz zwischen
objektiven Befunden und subjektiven
Beschwerden.
Das Fahnden nach zugrunde liegenden
psychosozialen Ursachen somatoformer
Störungen ist naturgemäß
zeitaufwendig und erfordert ein hohes
Maß an Frustrationstoleranz
seitens des Arztes wie des Patienten.
Ärzte, die keine klare organische
Ursache für die Beschwerden eines
Patienten finden können, sollten
darauf achten, welche körperlichen
und seelischen Beschwerden diesen
insgesamt plagen. Die drei häufigsten
Erkrankungen dieser Art sind der Reizdarm,
das chronische Müdigkeitssyndrom
und die Fibromyalgie. Hinzu kommen
bei Frauen chronische Unterbauchschmerzen
unklarer Genese.
Erste
Anlaufstelle für Patienten mit
somatoformen Störungen:
Hausärzte
und Internisten
Für Patienten mit somatoformen
Störungen sind allgemeinmedizinische
und internistische Praxen traditionell
die erste Anlaufstelle. Die Interaktion
zwischen diesen Patienten und den
Ärzten in den Praxen ist meist
spannungsgeladen und konfliktträchtig.
Von den Ärzten wird diese Patientengruppe
als schwierig, anspruchsvoll, fordernd
und notorisch unzufrieden beschrieben.
Die Patienten sind in der Tat oft
mit ihren Ärzten nicht zufrieden
und reagieren mit Arztwechsel („Doctor-Hopping“
oder „Doctor-Shopping“),
weil sie sich unverstanden oder schlecht
behandelt fühlen.
Schwierig
ist die Arzt-Patient-Interaktion aufgrund
vieler Probleme, die Dr. med. Dipl.
psych. Ulrich Cuntz, Chefarzt an der
Medizinisch-Psychosomatischen Klinik
Roseneck (Prien am Chiemsee) 1997
auf dem „1. Internationalen Symposium
über Somatoforme Störungen“
so zusammengefasst hat:
In
der Regel leidet der Patient so sehr
unter seinen körperlichen Beschwerden,
dass emotionale Probleme, situativer
Hindergrund und häufig vorhandenes
Krankheitsverhalten kaum thematisiert
werden können.
Die Diagnose einer somatoformen Störung
erfordert den Ausschluss organischer
Diagnosen. In Anbetracht der meist
hohen Zahl möglicher Differentialdiagnosen
besteht die erhebliche Gefahr eines
ständigen Verbleibens in der
Diagnostikphase und einer daraus resultierenden
dauerhaften Verunsicherung des Patienten.
Da somatoforme Störungen häufig
sind, treten sie auch in Kombination
mit körperlichen Auffälligkeiten
auf, die dann im Sinne von Pseudodiagnosen
als Erklärung für die Beschwerden
herangezogen werden (z.B. Gastritis,
Candidabefall des Darmes, Divertikulose
etc.).
Kompetenz und Handlungsfähigkeit
des Arztes werden eingeschränkt,
sobald er keine organischen Diagnosen
findet, die ihm das therapeutische
Vorgehen vorgeben.
Die wissenschaftliche Diskussion funktioneller
Störungen in der Inneren Medizin
ist keineswegs eindeutig und trägt
eher zur Verunsicherung des Arztes
bei.
Symptomatische medikamentöse
oder diätetische Therapie ist
zwar kurzfristig wirksam, langfristig
jedoch fast immer ohne nachweisbaren
Effekt. Patienten sehen sich durch
die Therapieversuche in ihrem organischen
Verständnis der Beschwerden bestätigt
und werden durch die kurzfristigen
Effekte darin bestärkt, immer
neue Therapien einzufordern.
Für den Arzt in der Praxis ergeben
sich aufgrund dieser Besonderheiten
fünf Regeln zum Umgang mit Patienten,
die unter somatoformen Störungen
leiden.
Dr.
Cuntz schlägt vor:
Bereits
bei der Anamnese sollten Lebensumstände,
emotionale Verfassung und zeitlicher
Verlauf der Beschwerden erhoben werden
(Beschwerdetagebuch). Mögliche
psychophysiologische Ursachen der
Beschwerden sollten neben organischen
Differentialdiagnosen angesprochen
werden, ohne in dieser Phase bereits
eine Einstufung der Beschwerden vorzunehmen.
Die Diagnosephase sollte zeitlich
begrenzt, für den Patienten vollständig
transparent sein und durch eine gemeinsame
Diskussion aller Untersuchungsergebnisse
abgeschlossen werden.
Der behandelnde Arzt sollte der einzige
sein, der sich mit den Symptomen beschäftigt.
Um die Patienten langfristig zu binden
und gleichzeitig zu verhindern, dass
die Patienten bei jeder Symptomverschlechterung
irgendeinen Arzt aufsuchen, sollten
in festen Abständen Termine vereinbart
werden.
Nachdem organische Beschwerden ausgeschlossen
worden sind, sollte gemeinsam mit
dem Patienten an Alternativmodellen
gearbeitet werden. Besonders wirkungsvoll
sind solche Erklärungen, die
aufgrund des vermittelten Wissens
vom Patienten selbst gefunden werden.
Die Patienten neigen dazu, selektiv
alle Argumente für eine organische
Genese wahrzunehmen. Hier ist für
den Arzt stets Vorsicht geboten. Bei
symptomatischer medikamentöser
Therapie sollte auf eine zeitliche
Begrenzung und die genaue Erläuterung
des Wirkprinzips geachtet werden.
Eine erfolgreiche Behandlung von Patienten
mit somatoformen Störungen setzt
großes therapeutisches Fingerspitzengefühl
und eine vertrauensvolle Beziehung
zwischen dem Patienten und seinem
Therapeuten voraus. Da diese Krankheitsbilder
häufig mit Depressionen und sozialem
Rückzug verbunden sind, sollten
am Ende der Therapie ein Training
sozialer Kompetenzen und die Verbesserung
der allgemeinen Lebensqualität
stehen.
Für
den Umgang von Hausärzten mit
Patienten, die unter somatoformen
Störungen leiden, ist vor einigen
Jahren ein vom Bundesministerium für
Bildung und Forschung gefördertes
Schulungsprogramm entwickelt worden.
Dazu wurde ein Leitfaden mit klaren
Regeln erarbeitet, wie das ärztliche
Verhalten aussehen sollte (www.uni-marburg.de/fb04/ag-klin/forschung/som_st/projekt04).
An 300 Patienten aus 26 hausärztlichen
Praxen wurde der Effekt einer solchen
Schulung evaluiert. Die Schulung wurde
von den Hausärzten mit großer
Zufriedenheit aufgenommen. Unsicherheiten
bei der Behandlung wurden erheblich
vermindert.
Es
zeigte sich auch ein deutlicher gesundheitsökonomischer
Effekt, da die traditionell erhöhte
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
durch diese Patientengruppe reduziert
werden konnte.
Weiterführende
Links:
www.schoenkliniken.de/Kliniken/Med._Psychosomatische_Klinik
_Roseneck/PDFs_Behandlungskonzepte/Themenheft_Soma.pdf
http://de.wikipedia.org/wiki/Somatoforme_Störung
www.rz.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II-na/051-001.htm
www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=41403
www.onmeda.de/krankheiten/somatoforme_stoerung.html
http://edoc.ub.uni-muenchen.de/archive/
0000328601/Pilger_Florian.pdf
Weiterführende
Literatur:
Hans Morschitzky: Somatoforme Störungen.
Diagnostik, Konzepte und Therapie
bei Körpersymptomen ohne Organbefund.
Springer, Wien 2000
Copyright
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