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Hausarzt
und Gebietsspezialist
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von
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Hausarzt
und Gebietsspezialist
Die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten
und Fachärzten gilt seit jeher
als wichtigste Schnittstelle in der
Patientenversorgung. Entsprechend
häufig steht die Überweisungspraxis
in der Diskussion. Tatsächlich
aber funktioniert sie besser als häufig
angenommen. Jedenfalls bestätigen
Studien eine relativ hohe Zufriedenheit
sowohl bei den Ärzten als auch
bei den Patienten. Gleichwohl stellen
sich seit dem GKV-Modernisierungsgesetz
und der Einführung einer Praxisgebühr
neue Herausforderungen. Die Zahl der
Überweisungen hat sich seitdem
vervielfacht. Vor diesem Hintergrund
ist zu fragen: Was diagnostiziert
und behandelt der Hausarzt selber?
In welchen Fällen ist eine Überweisung
an Gebietsspezialisten indiziert?
Mit spezifischen Fortbildungsangeboten
und Manualen gibt der Deutsche Hausärzteverband
seinen Mitgliedern Hilfestellung.
Am Beispiel entzündlicher Gelenkerkrankungen
weden die Abgrenzungen der Aufgaben
exemplarisch dargestellt.
Über Jahre istin Deutschland
an dem weitgehend ungeregelten Zugang
der gesetzlich versicherten Patienten
zu den verschiedenen ärztlichen
Versorgungsebenen (Doktor-Hopping)
Kritik geübt worden . Dies hat
schließlich zum GKV-Modernisierungsgesetz
(GMG) mit der Einführung der
Praxisgebühr im Jahr 2004 geführt.
Seitdem läuft alles in geordneteren
Bahnen, allerdings mit dem Nebeneffekt,
dass sich die Zahl der Überweisungen
vervielfacht hat. Auswertungen des
Zentralinstituts für die kassenärztliche
Versorgung belegen: Der Anteil abgerechneter
Überweisungsscheine bei den Gebietsärzten
ist von 10,3 Prozent im Jahr 2003
auf 52,5 Prozent im Jahr 2004 gestiegen,
wobei der Zuwachs besonders stark
war bei Augenärzten, Hautärzten,
Urologen und Gynäkologen.
Der
Deutsche Hausärzteverband bereitet
seine Mitglieder mit spezifischen
Fortbildungsangeboten auf die erhöhten
Anforderungen vor und hat dazu in
Zusammenarbeit mit Gebietsspezialisten
eine Reihe von Manualen für häufige
Krankheitsbilder entwickelt (siehe
Manuale zur Fortbildung für Hausärzte).
Da die Gruppe der Hausärzte aus
sehr unterschiedlichen Wurzeln stammt
- neben weitergebildeten Ärzten
für Allgemeinmedizin und Internisten
gibt es viele Praktische Ärzte
ohne spezifisch hausärztliche
Weiterbildung hat der Verband
großen Wert auf eine wissenschaftliche
Erarbeitung bzw. Systematisierung
der hausärztlichen Arbeitsmethodik
gelegt. Angesichts der unterschiedlichen
Qualifizierung soll insbesondere die
hausärztliche Identität
gefördert werden.
Die
Besonderheit der eigenen Rolle im
Versorgungssystem und die Bedeutung
zielorientierten Handelns in der Betreuung
von Patienten soll stärker herausgearbeitet
werden. Parallel dazu soll die spezifisch
hausärztliche Arbeitsmethodik
auch den Kollegen anderer Fachgruppen
verständlich gemacht werden.
Aus dem gegenseitigen Verständnis
heraus sollen gemeinsame Leitlinien
und Kooperationsvereinbarungen entwickelt
werden, die den Bedürfnissen
der hausärztlichen Praxis entsprechen.
Denn ärztliche Leitlinien sind
in der hausärztlichen Betreuung
kaum umsetzbar und deshalb für
die hausärztliche Betreuung weniger
geeignet, weil sie krankheitszentriert
sind und nicht von den Betreuungsanlässen
beim Hausarzt ausgehen.
Querschnittserhebung
bestätigt Erfolge in der Überweisungspraxis
Die Überweisungspraxis funktioniert
heute offenbar besser, als dies gelegentlich
vermutet wird. Eine von Th. Rosemann
et al. im Deutschen Ärzteblatt
vom 15.09.2006 publizierte Studie
zum Thema Überweisungen
vom Hausarzt zum Facharzt: Naht- oder
Bruchstelle macht deutlich,
dass die große Mehrzahl von
Patienten, von Hausärzten und
Fachärzten mit dem gegenwärtig
praktizierten Überweisungsprozess
zufrieden sind. Durch interdisziplinäre
Qualitätszirkel kann der Erfahrungsaustausch
zwischen Hausärzten und Gebietsspezialisten
noch weiter gefördert werden.
Die
jetzt vorliegenden Ergebnisse der
im zweiten Quartal 2004 durchgeführten
Querschnittserhebung von Rosemann
und Mitarbeitern belegen, dass die
Überweisungspraxis mittlerweile
recht gut zur Zufriedenheit sowohl
von Patienten, als auch von Hausärzten
und Fachärzten funktioniert.
Einbezogen waren 26 Hausärzte
und 76 Fachärzte im Raum Marbach/Ludwigsburg.
Über einen Zeitraum von fünf
Wochen wurden alle direkten Überweisungen
von Erwachsenen in die Untersuchung
eingeschlossen. Die Patienten beantworteten
fünf standardisierte Fragebögen:
Hausarzt und Patient jeweils vor und
nach der Überweisung, der Facharzt
nach der Konsultation.
Das
Urteil der Fachärzte:
Die
meisten Überweisungen wurden
als zeitgerecht und fachlich angemessen
beurteilt (90,6%).
Kritischer wurde die unvollständige
Information bezüglich der Anamnese
(60,7%) und der Medikation (48,3%)
beurteilt.
Das Urteil der Hausärzte:
Von
eindeutigem Nutzen waren 258 Überweisungen
(62,8%).
Ein klarer therapeutischer Nutzen
ergab sich aufgrund von 202 Überweisungen
(49,1%).
Die Erwartungen der Hausärzte
an die Überweisung hatten sich
in hohem Maße erfüllt (77,4%).
Das Urteil der Patienten:
Die
meisten Patienten waren sehr zufrieden
mit dem Überweisungsprozess (83,2%).
Die Patienten erwarteten vor allem
die Sicherung einer Verdachtsdiagnose
(79,8%).
Sie erhofften eine gezielte Information
über eine vorliegende Erkrankung
(65,9%).
Wichtig war den Patienten auch der
Ausschluss einer schweren Krankheit
(61,7%).
Freundlich behandelt in der Facharztpraxis
fühlten sich die überwiegende
Mehrheit (78,1%).
Die meisten Patienten waren auch der
Meinung, ihr Hausarzt habe wichtige
Informationen vom Facharzt erhalten
(73,7%).
Mehr Erklärungen vom Facharzt
hatte sich allerdings mehr als ein
Drittel der Patienten erhofft (36,1%).
Selbst wichtige Informationen durch
die Überweisung erhalten zu haben,
glaubte etwa ein Drittel der Patienten
(32,9%).
Eine gute Zusammenarbeit zwischen
Hausarzt und Facharzt hielten fast
alle Patienten für sehr wichtig
(98%).
Die Zufriedenheit der Patienten mit
dem Überweisungsprozess war am
höchsten in den Fällen,
in denen die Überweisung vom
Hausarzt initiiert worden war. Dabei
war den Patienten vor allem wichtig,
dass ihr Hausarzt diagnostische Sicherheit
aufgrund der Überweisung bekommt.
Sie wünschten sich zwar häufig,
beim Facharzt mehr erklärt zu
bekommen, nahmen aber an, dass ihr
Hausarzt fast immer wichtige Aufschlüsse
durch die Überweisung bekommen
hat. Ältere Patienten merkten
relativ häufig an, dass sie lieber
nicht überwiesen worden wären
dies offenbar aus Angst vor
der Konfrontation mit Unbekanntem,
Fremdem und je nach Krankheitsfall
Bedrohlichem. Solche Ängste
von Patienten sollten wahrgenommen
und thematisiert werden.
Der
klassische Arztbrief wird bevorzugt
Zur Information des Hausarztes über
Ergebnisse der Konsultation wird nach
wie vor der Arztbrief auf Papier bevorzugt.
Etwa zwei Drittel der Hausärzte
erhalten die Ergebnisse auf dem Briefweg,
knapp jeder fünfte Brief wird
per Fax versandt. Sehr selten wird
der Hausarzt per Telefon und überhaupt
nicht per E-Mail (Stand 2004!) informiert.
Die
Ergebnisse der Studie zeigen auch,
dass seitens der Hausärzte mehr
Informationen zur Vorgeschichte anlässlich
einer Überweisung zur Verfügung
gestellt werden sollten. Dies gilt
insbesondere für Überweisungen
an Kardiologen, Gynäkologen,
Chirurgen und HNO-Ärzte. Kardiologen
vermissen relativ häufig zuverlässige
Angaben über die aktuelle Medikation
der überwiesenen Patienten. Begrüßt
wird ein kollegialer Austausch im
Rahmen interdisziplinärer Qualitätszirkel,
bei denen spezifische Anforderungen
erörtert werden können.
Die
vorliegende Studie reflektiert die
Verhältnisse in einem eher mittelstädtisch-ländlichen
Raum. Eine Übertragbarkeit auf
großstädtische Verhältnisse
ist nur bedingt möglich. Insbesondere
die Bewertung durch selten vertretene
Facharztgruppen wie Dermatologen,
Neurologen und Psychiater ist durch
deren geringe absolute Anzahl nur
von sehr begrenzter Aussagekraft.
Die
Autoren der Studie werten ihre Ergebnisse
als Beleg dafür, dass die Kommunikation
der Ärzte zwischen primärer
und sekundärer Versorgungsebene
weitaus besser ist, als dies bisweilen
dargestellt wird. Sie kommen daher
zum Schluss: Die hohe Zufriedenheit
der Beteiligten, insbesondere der
Patienten, und das von Fachärzten
attestierte hohe Maß an angemessenen
Überweisungen lässt es ratsam
erscheinen, Eingriffe in bestehende
Versorgungsstrukturen behutsam und
mit Augenmaß vorzunehmen.
Der
Hausarzt filtert und steuert
Eine funktionierende Kooperation zwischen
Hausärzten und Gebietsspezialisten
gehört zum modernen Konzept der
Strukturierten hausärztlichen
Fortbildung (ShF). Nach Ansicht
der Autoren stellt dieses Konzept
bei Umsetzung durch den fortbildungswilligen
Hausarzt ein Rundum-Sorglos-Paket
dar. Mit ihm soll erreicht werden,
dass der Erhalt von Kompetenz auf
höchstem spezifisch hausärztlichem
Niveau gewährleistet wird. Aufgrund
hoher Flexibilität und individueller
Möglichkeiten wird von der strukturierten
Hausärztlichen Fortbildung
erwartet, dass sie Zufriedenheit und
Sicherheit in die berufliche Zukunftsplanung
von Hausärzten bringt. Vier unterschiedliche
Fortbildungsbereiche werden aufgelistet:
Allgemeines
(einschließlich Notfallmanagement
und Prävention)
Symptome, Syndrome(Allgemeine Symptome
wie Fieber, Leistung, Gewicht, Kopf
und Hals, Bewegungsapparat/Extremitäten,
Brustraum und Gefäße, Bauchraum,
Geschlechts-/Harnorgane)
Spezifische Patientengruppen(Kinder,
Männer/Frauen, Familie, Alte,
psychosoziale Problemfälle, Schmerzpatienten,
Sterbende)
Hausärztliche Therapien und Arbeitsmethoden(Informationsmanagement,
Pharmakotherapie, Kommunikation und
Psychosomatische Grundversorgung,
Langzeitversorgung)
In ihrer Notfall- und Siebfunktion
und als erste Anlaufstelle sind Hausärzte
nicht in erster Linie dazu berufen,
exakte medizinische Diagnosen zu stellen.
Der Hausarzt orientiert sich primär
an der vom Patienten geschilderten
Symptomatik. Bei unspezifischen Symptomen
ist die Stellung einer exakten Diagnose
häufig nicht möglich. Bei
bestehendem Leidensdruck des Patienten
kann er zunächst oft nur eine
symptomatische Behandlung (z.B. Schmerztherapie)
vornehmen. Falls die Symptomatik persistiert,
ist eine Überweisung zum Gebietsspezialisten
zur Sicherung der Diagnose und zur
Einholung von Therapievorschlägen
angezeigt. Chronische Erkrankungen
erfordern eine langjährige Kooperation
zwischen Hausarzt und Facharzt, um
möglichst gute Behandlungsresultate
zu gewährleisten.
Betreuung
von Patienten mit entzündlichen
Gelenkerkrankungen
Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen
ist eine besonders gute Zusammenarbeit
zwischen Hausarzt und Rheumatologen
eine conditio sine qua non. Entsprechende
Aufmerksamkeit verdient das Manual
Entzündliche Gelenkerkrankungen
des deutschen Hausärzteverbandes.
Im Geleitwort (gemeinsam verfasst
vom Rheumatologen Dr. med Edmund Edelmann
und dem Allgemeinmediziner Prof. Dr.
med. Klaus Wahle) wird die provokante
Frage gestellt: Wem gehört
der Arthritis-Patient? Ist die Diagnose
der entzündlichen Gelenkschwellung
und die Differenzierung der Bewegungseinschränkung
vorrangig Aufgabe des Hausarztes oder
angesichts der Vielgestaltigkeit der
Ursachen und Erscheinungsformen der
Arthritiden ausschließlich Domäne
des erfahrenen Rheumatologen?
Die
Antwort lautet: Miteinander, nicht
gegeneinander sollen Hausarzt und
Rheumatologe den Patienten mit einer
entzündlichen Gelenkerkrankung
(Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis,
Morbus Bechterew) betreuen. Die Mehrzahl
aller betroffenen Patienten sucht
beim Einsetzen von Symptomen zunächst
beim Hausarzt Rat und Hilfe. Mit der
Differenzialdiagnose dürfte jedoch
der Hausarzt häufig überfordert
sein. Verschleppung der Diagnose und
spät einsetzende optimale Behandlung
sind die Folge.
Andererseits
sind die relativ wenigen internistischen
Rheumatologen in Deutschland auch
überfordert, wollten sie die
Arthritispatienten in Alleinregie
diagnostizieren, langjährig behandeln
und überwachen. Daher ist eine
sinnvolle Kooperation und Aufgabenteilung
zwischen Hausarzt und Rheumatologen
indiziert.
Zweifellos
besteht Bedarf, die Zusammenarbeit
zu verbessern. In einer Untersuchung
des Deutschen Rheumaforschungszentrums
waren nur 21 bis 33 Prozent (je nach
Schweregrad) der rein hausärztlich
betreuten Patienten mit einer Krankheitsdauer
von unter zwei Jahren vor der Konsultation
eines Rheumatologen mit einer effektiven
Basistherapie versorgt worden. Nach
einer Analyse der Rheumaliga werden
zwar 54,7 Prozent der Patienten mit
rheumatoider Arthritis von den Allgemeinärzten
zum Rheumatologen überwiesen,
dies aber erst nach einer durchschnittlichen
Krankheitsdauer von 1,6 Jahren. Bei
Vorliegen eines Morbus Bechterew dauert
das Intervall bis zur Vorstellung
beim Rheumatologen sogar 5,6 Jahre.
Verschleppte
Diagnosen verlängern die Leidenszeit
Verschleppte Diagnosen sind gleichbedeutend
mit verlorener Zeit: Für die
betroffenen Patienten sind das Monate
mit unnötigen Schmerzen und erheblichen
Funktionseinschränkungen. Denn
die heute vorhandenen Möglichkeiten
einer wirksamen Basistherapie entzündlicher
Gelenkerkrankungen erfordern eine
rasche Mitbehandlung durch erfahrene
Spezialisten, die nicht später
als sechs Wochen nach Erkrankungsbeginn
einsetzen sollte.
Die
Folgen werden auch deutlich am Ausmaß
der Arbeitsfähigkeit betroffener
Patienten, wie sich bei der Untersuchung
des Deutschen Rheumaforschungszentrums
herausgestellt hat: Bei gemeinsam
vom Hausarzt und vom Rheumatologen
behandelten Patienten mit rheumatoider
Arthritis blieben 72 Prozent trotz
ihrer Krankheit arbeitsfähig,
während es bei den nicht rheumatologisch
mitbetreuten Patienten nur 43 Prozent
waren.
Angesichts
der vergleichsweise niedrigen Versorgungsdichte
mit Rheumatologen in Deutschland (derzeit
nur ein Rheumatologe auf 200.000 Einwohner)
ist eine sinnvolle Aufgabenteilung
zwischen Hausarzt und Spezialist von
Bedeutung. Die praktikable Lösung
muss auf das kollegialen Zusammenwirken
beider Versorgungsbereiche abgestellt
sein. Dafür wird in dem Manual
Entzündliche Gelenkerkrankungen
ein Stufenschema zur Orientierung
für den Hausarzt wie für
den Rheumatologen vorgestellt.
Stufenschema
der Kooperation
Das Stufenschema darf nicht als Einbahnstraße
verstanden werden. Die Kooperation
läuft vielmehr vom Hausarzt zum
Rheumatologen und zurück. Von
der Überweisung zum Spezialisten
wird eine Vertiefung der Diagnose
und der Vorschlag einer individualisierten,
speziellen Therapie erwartet. Mit
Diagnose und Therapieempfehlung kommt
dann der Patient zum Hausarzt zurück,
verbleibt jedoch auch weiterhin in
der Kontrolle des Rheumatologen.
Ein
solches Vorgehen wird am besten dem
Charakter der vorliegenden Erkrankung
und den Bedürfnissen des Patienten
gerecht. Es erscheint nach Edelmann
und Wahle ohne Alternative, setzt
sich jedoch nicht im Selbstlauf durch.
Als Hinderungsgründe gelten Kompetenzgerangel,
lange Wartezeiten beim Rheumatologen,
Compliance-Probleme und hausärztliche
Sorgen vor Kompetenzverlust in den
Augen der Patienten.
Durch
adäquate Fortbildung müssen
solche Hemmschwellen abgebaut werden.
Denn die Frage ist letztlich nicht,
wem der Rheumakranke gehört,
sondern welche Behandlung und Betreuung
für ihn am besten ist. Das ist
nach Edelmann und Wahle das
kollegiale, respektvolle Zusammenwirken
von Hausärzten und Spezialisten,
das die jeweiligen Behandlungskorridore
und Kompetenzen gezielt ausnutzt und
sich der gemeinsamen Verantwortung
für die Hilfe suchenden Patienten
bewusst ist.
Diesem
Anliegen dient das vorliegende Manual
Entzündliche Gelenkerkrankungen
(siehe Interview mit Dr. Diethard
Sturm), das sofort realisierbare Handlungsempfehlungen
gibt. Unter Berücksichtigung
der realen Möglichkeiten in der
Praxis wird als Zielstellung für
die gemeinsame Betreuung von Patienten
mit entzündlichen Rheumaformen
empfohlen:
Beim
Hausarzt: Rasche Diagnosestellung
(Beratungsergebnis, Ausschluss
abwendbar gefährlicher
Verläufe) und frühzeitige
Überweisung zur definitiven Diagnostik
und Therapieeinleitung bei Verdacht
auf eine entzündlich-rheumatische
Erkrankung.
In der Hausarztpraxis:Vermeidung der
Zuweisung von gesicherten degenerativen
Gelenkerkrankungen, degenerativen
Wirbelsäulenerkrankungen und
eindeutig diagnostizierten degenerativen
weichteilrheumatischen Erkrankungen
an den Rheumatologen. Es handelt sich
dabei überwiegend um aktivierte
Arthrosen, die der Hausarzt kompetent
selbst behandeln kann beziehungsweise
zur Vornahme einer operativen Therapie
überweist.
Beim Rheumatologen:Diagnosestellung
und Therapieeinleitung sowie rasche
Rücküberweisung zum Hausarzt:
Die Langzeitbehandlung von Patienten
mit chronisch-entzündlichen Rheuma-Formen
sollte in enger Kooperation zwischen
Hausarzt und Rheumatologen erfolgen.
Der Rheumatologe sollte hierbei von
der Routineüberwachung befreit
werden und damit für Neuzugänge
von Patienten offen sein.
Die erkannten Probleme, die einer
adäquaten, möglichst optimalen
und frühzeitig eingeleiten Therapie
für Patienten mit entzündlichen
Rheuma-Formen entgegenstehen, sind
aus berufspolitischer Sicht der Rheumatologen
langfristig nur über eine Erhöhung
der Zahl der im ambulanten Versorgungsbereich
tätigen Rheumatologen zu lösen.
Zunächst müssen allerdings
gezielte Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen
für die Hausärzte forciert
werden, um möglichst rasch eine
bessere Kooperation und rationelle
Zusammenarbeit zwischen den beiden
Versorgungsbereichen herbeizuführen.
Das
für den Bereich Entzündliche
Gelenkerkrankungen vorgestellte
Modell für eine reibungslose
Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und
Spezialist könnte in abgewandelter
Form auch Vorbild sein für die
gemeinsame Betreuung bei anderen Krankheiten,
die einer qualifizierten Differenzialdiagnose,
einer optimalen Therapie und einer
langfristigen ärztlichen Betreuung
bedürfen.

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