Hausarzt und Gebietsspezialist

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Hausarzt und Gebietsspezialist

Die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachärzten gilt seit jeher als wichtigste Schnittstelle in der Patientenversorgung. Entsprechend häufig steht die Überweisungspraxis in der Diskussion. Tatsächlich aber funktioniert sie besser als häufig angenommen. Jedenfalls bestätigen Studien eine relativ hohe Zufriedenheit sowohl bei den Ärzten als auch bei den Patienten. Gleichwohl stellen sich seit dem GKV-Modernisierungsgesetz und der Einführung einer Praxisgebühr neue Herausforderungen. Die Zahl der Überweisungen hat sich seitdem vervielfacht. Vor diesem Hintergrund ist zu fragen: Was diagnostiziert und behandelt der Hausarzt selber? In welchen Fällen ist eine Überweisung an Gebietsspezialisten indiziert? Mit spezifischen Fortbildungsangeboten und Manualen gibt der Deutsche Hausärzteverband seinen Mitgliedern Hilfestellung. Am Beispiel entzündlicher Gelenkerkrankungen weden die Abgrenzungen der Aufgaben exemplarisch dargestellt.

Über Jahre istin Deutschland an dem weitgehend ungeregelten Zugang der gesetzlich versicherten Patienten zu den verschiedenen ärztlichen Versorgungsebenen („Doktor-Hopping“) Kritik geübt worden . Dies hat schließlich zum GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) mit der Einführung der Praxisgebühr im Jahr 2004 geführt. Seitdem läuft alles in geordneteren Bahnen, allerdings mit dem Nebeneffekt, dass sich die Zahl der Überweisungen vervielfacht hat. Auswertungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung belegen: Der Anteil abgerechneter Überweisungsscheine bei den Gebietsärzten ist von 10,3 Prozent im Jahr 2003 auf 52,5 Prozent im Jahr 2004 gestiegen, wobei der Zuwachs besonders stark war bei Augenärzten, Hautärzten, Urologen und Gynäkologen.

Der Deutsche Hausärzteverband bereitet seine Mitglieder mit spezifischen Fortbildungsangeboten auf die erhöhten Anforderungen vor und hat dazu in Zusammenarbeit mit Gebietsspezialisten eine Reihe von Manualen für häufige Krankheitsbilder entwickelt (siehe Manuale zur Fortbildung für Hausärzte).
Da die Gruppe der Hausärzte aus sehr unterschiedlichen Wurzeln stammt - neben weitergebildeten Ärzten für Allgemeinmedizin und Internisten gibt es viele „Praktische Ärzte“ ohne spezifisch hausärztliche Weiterbildung – hat der Verband großen Wert auf eine wissenschaftliche Erarbeitung bzw. Systematisierung der hausärztlichen Arbeitsmethodik gelegt. Angesichts der unterschiedlichen Qualifizierung soll insbesondere die hausärztliche Identität gefördert werden.

Die Besonderheit der eigenen Rolle im Versorgungssystem und die Bedeutung zielorientierten Handelns in der Betreuung von Patienten soll stärker herausgearbeitet werden. Parallel dazu soll die spezifisch hausärztliche Arbeitsmethodik auch den Kollegen anderer Fachgruppen verständlich gemacht werden. Aus dem gegenseitigen Verständnis heraus sollen gemeinsame Leitlinien und Kooperationsvereinbarungen entwickelt werden, die den Bedürfnissen der hausärztlichen Praxis entsprechen. Denn ärztliche Leitlinien sind in der hausärztlichen Betreuung kaum umsetzbar und deshalb für die hausärztliche Betreuung weniger geeignet, weil sie krankheitszentriert sind und nicht von den Betreuungsanlässen beim Hausarzt ausgehen.

Querschnittserhebung bestätigt Erfolge in der Überweisungspraxis
Die Überweisungspraxis funktioniert heute offenbar besser, als dies gelegentlich vermutet wird. Eine von Th. Rosemann et al. im Deutschen Ärzteblatt vom 15.09.2006 publizierte Studie zum Thema „Überweisungen vom Hausarzt zum Facharzt: Naht- oder Bruchstelle“ macht deutlich, dass die große Mehrzahl von Patienten, von Hausärzten und Fachärzten mit dem gegenwärtig praktizierten Überweisungsprozess zufrieden sind. Durch interdisziplinäre Qualitätszirkel kann der Erfahrungsaustausch zwischen Hausärzten und Gebietsspezialisten noch weiter gefördert werden.

Die jetzt vorliegenden Ergebnisse der im zweiten Quartal 2004 durchgeführten Querschnittserhebung von Rosemann und Mitarbeitern belegen, dass die Überweisungspraxis mittlerweile recht gut zur Zufriedenheit sowohl von Patienten, als auch von Hausärzten und Fachärzten funktioniert. Einbezogen waren 26 Hausärzte und 76 Fachärzte im Raum Marbach/Ludwigsburg. Über einen Zeitraum von fünf Wochen wurden alle direkten Überweisungen von Erwachsenen in die Untersuchung eingeschlossen. Die Patienten beantworteten fünf standardisierte Fragebögen: Hausarzt und Patient jeweils vor und nach der Überweisung, der Facharzt nach der Konsultation.

Das Urteil der Fachärzte:

Die meisten Überweisungen wurden als zeitgerecht und fachlich angemessen beurteilt (90,6%).
Kritischer wurde die unvollständige Information bezüglich der Anamnese (60,7%) und der Medikation (48,3%) beurteilt.
Das Urteil der Hausärzte:

Von eindeutigem Nutzen waren 258 Überweisungen (62,8%).
Ein klarer therapeutischer Nutzen ergab sich aufgrund von 202 Überweisungen (49,1%).
Die Erwartungen der Hausärzte an die Überweisung hatten sich in hohem Maße erfüllt (77,4%).
Das Urteil der Patienten:

Die meisten Patienten waren sehr zufrieden mit dem Überweisungsprozess (83,2%).
Die Patienten erwarteten vor allem die Sicherung einer Verdachtsdiagnose (79,8%).
Sie erhofften eine gezielte Information über eine vorliegende Erkrankung (65,9%).
Wichtig war den Patienten auch der Ausschluss einer schweren Krankheit (61,7%).
Freundlich behandelt in der Facharztpraxis fühlten sich die überwiegende Mehrheit (78,1%).
Die meisten Patienten waren auch der Meinung, ihr Hausarzt habe wichtige Informationen vom Facharzt erhalten (73,7%).
Mehr Erklärungen vom Facharzt hatte sich allerdings mehr als ein Drittel der Patienten erhofft (36,1%).
Selbst wichtige Informationen durch die Überweisung erhalten zu haben, glaubte etwa ein Drittel der Patienten (32,9%).
Eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt hielten fast alle Patienten für sehr wichtig (98%).
Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Überweisungsprozess war am höchsten in den Fällen, in denen die Überweisung vom Hausarzt initiiert worden war. Dabei war den Patienten vor allem wichtig, dass ihr Hausarzt diagnostische Sicherheit aufgrund der Überweisung bekommt. Sie wünschten sich zwar häufig, beim Facharzt mehr erklärt zu bekommen, nahmen aber an, dass ihr Hausarzt fast immer wichtige Aufschlüsse durch die Überweisung bekommen hat. Ältere Patienten merkten relativ häufig an, dass sie lieber nicht überwiesen worden wären – dies offenbar aus Angst vor der Konfrontation mit Unbekanntem, Fremdem und – je nach Krankheitsfall – Bedrohlichem. Solche Ängste von Patienten sollten wahrgenommen und thematisiert werden.

Der klassische Arztbrief wird bevorzugt
Zur Information des Hausarztes über Ergebnisse der Konsultation wird nach wie vor der Arztbrief auf Papier bevorzugt. Etwa zwei Drittel der Hausärzte erhalten die Ergebnisse auf dem Briefweg, knapp jeder fünfte Brief wird per Fax versandt. Sehr selten wird der Hausarzt per Telefon und überhaupt nicht per E-Mail (Stand 2004!) informiert.

Die Ergebnisse der Studie zeigen auch, dass seitens der Hausärzte mehr Informationen zur Vorgeschichte anlässlich einer Überweisung zur Verfügung gestellt werden sollten. Dies gilt insbesondere für Überweisungen an Kardiologen, Gynäkologen, Chirurgen und HNO-Ärzte. Kardiologen vermissen relativ häufig zuverlässige Angaben über die aktuelle Medikation der überwiesenen Patienten. Begrüßt wird ein kollegialer Austausch im Rahmen interdisziplinärer Qualitätszirkel, bei denen spezifische Anforderungen erörtert werden können.

Die vorliegende Studie reflektiert die Verhältnisse in einem eher mittelstädtisch-ländlichen Raum. Eine Übertragbarkeit auf großstädtische Verhältnisse ist nur bedingt möglich. Insbesondere die Bewertung durch selten vertretene Facharztgruppen wie Dermatologen, Neurologen und Psychiater ist durch deren geringe absolute Anzahl nur von sehr begrenzter Aussagekraft.

Die Autoren der Studie werten ihre Ergebnisse als Beleg dafür, dass die Kommunikation der Ärzte zwischen primärer und sekundärer Versorgungsebene weitaus besser ist, als dies bisweilen dargestellt wird. Sie kommen daher zum Schluss: „Die hohe Zufriedenheit der Beteiligten, insbesondere der Patienten, und das von Fachärzten attestierte hohe Maß an angemessenen Überweisungen lässt es ratsam erscheinen, Eingriffe in bestehende Versorgungsstrukturen behutsam und mit Augenmaß vorzunehmen.“

Der Hausarzt filtert und steuert
Eine funktionierende Kooperation zwischen Hausärzten und Gebietsspezialisten gehört zum modernen Konzept der „Strukturierten hausärztlichen Fortbildung“ (ShF). Nach Ansicht der Autoren stellt dieses Konzept bei Umsetzung durch den fortbildungswilligen Hausarzt ein „Rundum-Sorglos-Paket“ dar. Mit ihm soll erreicht werden, dass der Erhalt von Kompetenz auf höchstem spezifisch hausärztlichem Niveau gewährleistet wird. Aufgrund hoher Flexibilität und individueller Möglichkeiten wird von der „strukturierten Hausärztlichen Fortbildung“ erwartet, dass sie Zufriedenheit und Sicherheit in die berufliche Zukunftsplanung von Hausärzten bringt. Vier unterschiedliche Fortbildungsbereiche werden aufgelistet:

Allgemeines (einschließlich Notfallmanagement und Prävention)
Symptome, Syndrome(Allgemeine Symptome wie Fieber, Leistung, Gewicht, Kopf und Hals, Bewegungsapparat/Extremitäten, Brustraum und Gefäße, Bauchraum, Geschlechts-/Harnorgane)
Spezifische Patientengruppen(Kinder, Männer/Frauen, Familie, Alte, psychosoziale Problemfälle, Schmerzpatienten, Sterbende)
Hausärztliche Therapien und Arbeitsmethoden(Informationsmanagement, Pharmakotherapie, Kommunikation und Psychosomatische Grundversorgung, Langzeitversorgung)
In ihrer „Notfall- und Siebfunktion“ und als erste Anlaufstelle sind Hausärzte nicht in erster Linie dazu berufen, exakte medizinische Diagnosen zu stellen. Der Hausarzt orientiert sich primär an der vom Patienten geschilderten Symptomatik. Bei unspezifischen Symptomen ist die Stellung einer exakten Diagnose häufig nicht möglich. Bei bestehendem Leidensdruck des Patienten kann er zunächst oft nur eine symptomatische Behandlung (z.B. Schmerztherapie) vornehmen. Falls die Symptomatik persistiert, ist eine Überweisung zum Gebietsspezialisten zur Sicherung der Diagnose und zur Einholung von Therapievorschlägen angezeigt. Chronische Erkrankungen erfordern eine langjährige Kooperation zwischen Hausarzt und Facharzt, um möglichst gute Behandlungsresultate zu gewährleisten.

Betreuung von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen
Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen ist eine besonders gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Rheumatologen eine conditio sine qua non. Entsprechende Aufmerksamkeit verdient das Manual „Entzündliche Gelenkerkrankungen“ des deutschen Hausärzteverbandes. Im Geleitwort (gemeinsam verfasst vom Rheumatologen Dr. med Edmund Edelmann und dem Allgemeinmediziner Prof. Dr. med. Klaus Wahle) wird die provokante Frage gestellt: Wem „gehört“ der Arthritis-Patient? Ist die Diagnose der entzündlichen Gelenkschwellung und die Differenzierung der Bewegungseinschränkung vorrangig Aufgabe des Hausarztes oder angesichts der Vielgestaltigkeit der Ursachen und Erscheinungsformen der Arthritiden ausschließlich Domäne des erfahrenen Rheumatologen?

Die Antwort lautet: Miteinander, nicht gegeneinander sollen Hausarzt und Rheumatologe den Patienten mit einer entzündlichen Gelenkerkrankung (Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew) betreuen. Die Mehrzahl aller betroffenen Patienten sucht beim Einsetzen von Symptomen zunächst beim Hausarzt Rat und Hilfe. Mit der Differenzialdiagnose dürfte jedoch der Hausarzt häufig überfordert sein. Verschleppung der Diagnose und spät einsetzende optimale Behandlung sind die Folge.

Andererseits sind die relativ wenigen internistischen Rheumatologen in Deutschland auch überfordert, wollten sie die Arthritispatienten in Alleinregie diagnostizieren, langjährig behandeln und überwachen. Daher ist eine sinnvolle Kooperation und Aufgabenteilung zwischen Hausarzt und Rheumatologen indiziert.

Zweifellos besteht Bedarf, die Zusammenarbeit zu verbessern. In einer Untersuchung des Deutschen Rheumaforschungszentrums waren nur 21 bis 33 Prozent (je nach Schweregrad) der rein hausärztlich betreuten Patienten mit einer Krankheitsdauer von unter zwei Jahren vor der Konsultation eines Rheumatologen mit einer effektiven Basistherapie versorgt worden. Nach einer Analyse der Rheumaliga werden zwar 54,7 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis von den Allgemeinärzten zum Rheumatologen überwiesen, dies aber erst nach einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 1,6 Jahren. Bei Vorliegen eines Morbus Bechterew dauert das Intervall bis zur Vorstellung beim Rheumatologen sogar 5,6 Jahre.

Verschleppte Diagnosen verlängern die Leidenszeit
Verschleppte Diagnosen sind gleichbedeutend mit verlorener Zeit: Für die betroffenen Patienten sind das Monate mit unnötigen Schmerzen und erheblichen Funktionseinschränkungen. Denn die heute vorhandenen Möglichkeiten einer wirksamen Basistherapie entzündlicher Gelenkerkrankungen erfordern eine rasche Mitbehandlung durch erfahrene Spezialisten, die nicht später als sechs Wochen nach Erkrankungsbeginn einsetzen sollte.

Die Folgen werden auch deutlich am Ausmaß der Arbeitsfähigkeit betroffener Patienten, wie sich bei der Untersuchung des Deutschen Rheumaforschungszentrums herausgestellt hat: Bei gemeinsam vom Hausarzt und vom Rheumatologen behandelten Patienten mit rheumatoider Arthritis blieben 72 Prozent trotz ihrer Krankheit arbeitsfähig, während es bei den nicht rheumatologisch mitbetreuten Patienten nur 43 Prozent waren.

Angesichts der vergleichsweise niedrigen Versorgungsdichte mit Rheumatologen in Deutschland (derzeit nur ein Rheumatologe auf 200.000 Einwohner) ist eine sinnvolle Aufgabenteilung zwischen Hausarzt und Spezialist von Bedeutung. Die praktikable Lösung muss auf das kollegialen Zusammenwirken beider Versorgungsbereiche abgestellt sein. Dafür wird in dem Manual „Entzündliche Gelenkerkrankungen“ ein Stufenschema zur Orientierung für den Hausarzt wie für den Rheumatologen vorgestellt.

Stufenschema der Kooperation
Das Stufenschema darf nicht als Einbahnstraße verstanden werden. Die Kooperation läuft vielmehr vom Hausarzt zum Rheumatologen und zurück. Von der Überweisung zum Spezialisten wird eine Vertiefung der Diagnose und der Vorschlag einer individualisierten, speziellen Therapie erwartet. Mit Diagnose und Therapieempfehlung kommt dann der Patient zum Hausarzt zurück, verbleibt jedoch auch weiterhin in der Kontrolle des Rheumatologen.

Ein solches Vorgehen wird am besten dem Charakter der vorliegenden Erkrankung und den Bedürfnissen des Patienten gerecht. Es erscheint nach Edelmann und Wahle ohne Alternative, setzt sich jedoch nicht im Selbstlauf durch. Als Hinderungsgründe gelten Kompetenzgerangel, lange Wartezeiten beim Rheumatologen, Compliance-Probleme und hausärztliche Sorgen vor Kompetenzverlust in den Augen der Patienten.

Durch adäquate Fortbildung müssen solche Hemmschwellen abgebaut werden. Denn die Frage ist letztlich nicht, wem der Rheumakranke „gehört“, sondern welche Behandlung und Betreuung für ihn am besten ist. Das ist nach Edelmann und Wahle „das kollegiale, respektvolle Zusammenwirken von Hausärzten und Spezialisten, das die jeweiligen Behandlungskorridore und Kompetenzen gezielt ausnutzt und sich der gemeinsamen Verantwortung für die Hilfe suchenden Patienten bewusst ist“.

Diesem Anliegen dient das vorliegende Manual „Entzündliche Gelenkerkrankungen“ (siehe Interview mit Dr. Diethard Sturm), das sofort realisierbare Handlungsempfehlungen gibt. Unter Berücksichtigung der realen Möglichkeiten in der Praxis wird als Zielstellung für die gemeinsame Betreuung von Patienten mit entzündlichen Rheumaformen empfohlen:

Beim Hausarzt: Rasche Diagnosestellung („Beratungsergebnis“, Ausschluss „abwendbar gefährlicher Verläufe“) und frühzeitige Überweisung zur definitiven Diagnostik und Therapieeinleitung bei Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung.
In der Hausarztpraxis:Vermeidung der Zuweisung von gesicherten degenerativen Gelenkerkrankungen, degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen und eindeutig diagnostizierten degenerativen weichteilrheumatischen Erkrankungen an den Rheumatologen. Es handelt sich dabei überwiegend um aktivierte Arthrosen, die der Hausarzt kompetent selbst behandeln kann beziehungsweise zur Vornahme einer operativen Therapie überweist.
Beim Rheumatologen:Diagnosestellung und Therapieeinleitung sowie rasche Rücküberweisung zum Hausarzt: Die Langzeitbehandlung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheuma-Formen sollte in enger Kooperation zwischen Hausarzt und Rheumatologen erfolgen. Der Rheumatologe sollte hierbei von der Routineüberwachung befreit werden und damit für Neuzugänge von Patienten offen sein.
Die erkannten Probleme, die einer adäquaten, möglichst optimalen und frühzeitig eingeleiten Therapie für Patienten mit entzündlichen Rheuma-Formen entgegenstehen, sind aus berufspolitischer Sicht der Rheumatologen langfristig nur über eine Erhöhung der Zahl der im ambulanten Versorgungsbereich tätigen Rheumatologen zu lösen. Zunächst müssen allerdings gezielte Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen für die Hausärzte forciert werden, um möglichst rasch eine bessere Kooperation und rationelle Zusammenarbeit zwischen den beiden Versorgungsbereichen herbeizuführen.

Das für den Bereich „Entzündliche Gelenkerkrankungen“ vorgestellte Modell für eine reibungslose Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist könnte in abgewandelter Form auch Vorbild sein für die gemeinsame Betreuung bei anderen Krankheiten, die einer qualifizierten Differenzialdiagnose, einer optimalen Therapie und einer langfristigen ärztlichen Betreuung bedürfen.

weitere Links zum Thema:

Manuale zur Fortbildung für Hausärzte
Warum ein Manual „Entzündliche Gelenkerkrankungen“?

Arzt und Beruf