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Arzt und Beruf
Hausarzt
und Gebietsspezialist
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Hausarzt
und Gebietsspezialist
Die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten
und Fachärzten gilt seit jeher
als wichtigste Schnittstelle in der
Patientenversorgung. Entsprechend häufig
steht die Überweisungspraxis in
der Diskussion. Tatsächlich aber
funktioniert sie besser als häufig
angenommen. Jedenfalls bestätigen
Studien eine relativ hohe Zufriedenheit
sowohl bei den Ärzten als auch
bei den Patienten. Gleichwohl stellen
sich seit dem GKV-Modernisierungsgesetz
und der Einführung einer Praxisgebühr
neue Herausforderungen. Die Zahl der
Überweisungen hat sich seitdem
vervielfacht. Vor diesem Hintergrund
ist zu fragen: Was diagnostiziert und
behandelt der Hausarzt selber? In welchen
Fällen ist eine Überweisung
an Gebietsspezialisten indiziert? Mit
spezifischen Fortbildungsangeboten und
Manualen gibt der Deutsche Hausärzteverband
seinen Mitgliedern Hilfestellung. Am
Beispiel entzündlicher Gelenkerkrankungen
weden die Abgrenzungen der Aufgaben
exemplarisch dargestellt.
Über Jahre istin Deutschland an
dem weitgehend ungeregelten Zugang der
gesetzlich versicherten Patienten zu
den verschiedenen ärztlichen Versorgungsebenen
(„Doktor-Hopping“) Kritik
geübt worden . Dies hat schließlich
zum GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)
mit der Einführung der Praxisgebühr
im Jahr 2004 geführt. Seitdem läuft
alles in geordneteren Bahnen, allerdings
mit dem Nebeneffekt, dass sich die Zahl
der Überweisungen vervielfacht
hat. Auswertungen des Zentralinstituts
für die kassenärztliche Versorgung
belegen: Der Anteil abgerechneter Überweisungsscheine
bei den Gebietsärzten ist von 10,3
Prozent im Jahr 2003 auf 52,5 Prozent
im Jahr 2004 gestiegen, wobei der Zuwachs
besonders stark war bei Augenärzten,
Hautärzten, Urologen und Gynäkologen.
Der
Deutsche Hausärzteverband bereitet
seine Mitglieder mit spezifischen Fortbildungsangeboten
auf die erhöhten Anforderungen
vor und hat dazu in Zusammenarbeit mit
Gebietsspezialisten eine Reihe von Manualen
für häufige Krankheitsbilder
entwickelt (siehe Manuale zur Fortbildung
für Hausärzte).
Da die Gruppe der Hausärzte aus
sehr unterschiedlichen Wurzeln stammt
- neben weitergebildeten Ärzten
für Allgemeinmedizin und Internisten
gibt es viele „Praktische Ärzte“
ohne spezifisch hausärztliche Weiterbildung
– hat der Verband großen
Wert auf eine wissenschaftliche Erarbeitung
bzw. Systematisierung der hausärztlichen
Arbeitsmethodik gelegt. Angesichts der
unterschiedlichen Qualifizierung soll
insbesondere die hausärztliche
Identität gefördert werden.
Die
Besonderheit der eigenen Rolle im Versorgungssystem
und die Bedeutung zielorientierten Handelns
in der Betreuung von Patienten soll
stärker herausgearbeitet werden.
Parallel dazu soll die spezifisch hausärztliche
Arbeitsmethodik auch den Kollegen anderer
Fachgruppen verständlich gemacht
werden. Aus dem gegenseitigen Verständnis
heraus sollen gemeinsame Leitlinien
und Kooperationsvereinbarungen entwickelt
werden, die den Bedürfnissen der
hausärztlichen Praxis entsprechen.
Denn ärztliche Leitlinien sind
in der hausärztlichen Betreuung
kaum umsetzbar und deshalb für
die hausärztliche Betreuung weniger
geeignet, weil sie krankheitszentriert
sind und nicht von den Betreuungsanlässen
beim Hausarzt ausgehen.
Querschnittserhebung
bestätigt Erfolge in der Überweisungspraxis
Die Überweisungspraxis funktioniert
heute offenbar besser, als dies gelegentlich
vermutet wird. Eine von Th. Rosemann
et al. im Deutschen Ärzteblatt
vom 15.09.2006 publizierte Studie zum
Thema „Überweisungen vom Hausarzt
zum Facharzt: Naht- oder Bruchstelle“
macht deutlich, dass die große
Mehrzahl von Patienten, von Hausärzten
und Fachärzten mit dem gegenwärtig
praktizierten Überweisungsprozess
zufrieden sind. Durch interdisziplinäre
Qualitätszirkel kann der Erfahrungsaustausch
zwischen Hausärzten und Gebietsspezialisten
noch weiter gefördert werden.
Die
jetzt vorliegenden Ergebnisse der im
zweiten Quartal 2004 durchgeführten
Querschnittserhebung von Rosemann und
Mitarbeitern belegen, dass die Überweisungspraxis
mittlerweile recht gut zur Zufriedenheit
sowohl von Patienten, als auch von Hausärzten
und Fachärzten funktioniert. Einbezogen
waren 26 Hausärzte und 76 Fachärzte
im Raum Marbach/Ludwigsburg. Über
einen Zeitraum von fünf Wochen
wurden alle direkten Überweisungen
von Erwachsenen in die Untersuchung
eingeschlossen. Die Patienten beantworteten
fünf standardisierte Fragebögen:
Hausarzt und Patient jeweils vor und
nach der Überweisung, der Facharzt
nach der Konsultation.
Das
Urteil der Fachärzte:
Die
meisten Überweisungen wurden als
zeitgerecht und fachlich angemessen
beurteilt (90,6%).
Kritischer wurde die unvollständige
Information bezüglich der Anamnese
(60,7%) und der Medikation (48,3%) beurteilt.
Das Urteil der Hausärzte:
Von
eindeutigem Nutzen waren 258 Überweisungen
(62,8%).
Ein klarer therapeutischer Nutzen ergab
sich aufgrund von 202 Überweisungen
(49,1%).
Die Erwartungen der Hausärzte an
die Überweisung hatten sich in
hohem Maße erfüllt (77,4%).
Das Urteil der Patienten:
Die
meisten Patienten waren sehr zufrieden
mit dem Überweisungsprozess (83,2%).
Die Patienten erwarteten vor allem die
Sicherung einer Verdachtsdiagnose (79,8%).
Sie erhofften eine gezielte Information
über eine vorliegende Erkrankung
(65,9%).
Wichtig war den Patienten auch der Ausschluss
einer schweren Krankheit (61,7%).
Freundlich behandelt in der Facharztpraxis
fühlten sich die überwiegende
Mehrheit (78,1%).
Die meisten Patienten waren auch der
Meinung, ihr Hausarzt habe wichtige
Informationen vom Facharzt erhalten
(73,7%).
Mehr Erklärungen vom Facharzt hatte
sich allerdings mehr als ein Drittel
der Patienten erhofft (36,1%).
Selbst wichtige Informationen durch
die Überweisung erhalten zu haben,
glaubte etwa ein Drittel der Patienten
(32,9%).
Eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt
und Facharzt hielten fast alle Patienten
für sehr wichtig (98%).
Die Zufriedenheit der Patienten mit
dem Überweisungsprozess war am
höchsten in den Fällen, in
denen die Überweisung vom Hausarzt
initiiert worden war. Dabei war den
Patienten vor allem wichtig, dass ihr
Hausarzt diagnostische Sicherheit aufgrund
der Überweisung bekommt. Sie wünschten
sich zwar häufig, beim Facharzt
mehr erklärt zu bekommen, nahmen
aber an, dass ihr Hausarzt fast immer
wichtige Aufschlüsse durch die
Überweisung bekommen hat. Ältere
Patienten merkten relativ häufig
an, dass sie lieber nicht überwiesen
worden wären – dies offenbar
aus Angst vor der Konfrontation mit
Unbekanntem, Fremdem und – je nach
Krankheitsfall – Bedrohlichem.
Solche Ängste von Patienten sollten
wahrgenommen und thematisiert werden.
Der
klassische Arztbrief wird bevorzugt
Zur Information des Hausarztes über
Ergebnisse der Konsultation wird nach
wie vor der Arztbrief auf Papier bevorzugt.
Etwa zwei Drittel der Hausärzte
erhalten die Ergebnisse auf dem Briefweg,
knapp jeder fünfte Brief wird per
Fax versandt. Sehr selten wird der Hausarzt
per Telefon und überhaupt nicht
per E-Mail (Stand 2004!) informiert.
Die
Ergebnisse der Studie zeigen auch, dass
seitens der Hausärzte mehr Informationen
zur Vorgeschichte anlässlich einer
Überweisung zur Verfügung
gestellt werden sollten. Dies gilt insbesondere
für Überweisungen an Kardiologen,
Gynäkologen, Chirurgen und HNO-Ärzte.
Kardiologen vermissen relativ häufig
zuverlässige Angaben über
die aktuelle Medikation der überwiesenen
Patienten. Begrüßt wird ein
kollegialer Austausch im Rahmen interdisziplinärer
Qualitätszirkel, bei denen spezifische
Anforderungen erörtert werden können.
Die
vorliegende Studie reflektiert die Verhältnisse
in einem eher mittelstädtisch-ländlichen
Raum. Eine Übertragbarkeit auf
großstädtische Verhältnisse
ist nur bedingt möglich. Insbesondere
die Bewertung durch selten vertretene
Facharztgruppen wie Dermatologen, Neurologen
und Psychiater ist durch deren geringe
absolute Anzahl nur von sehr begrenzter
Aussagekraft.
Die
Autoren der Studie werten ihre Ergebnisse
als Beleg dafür, dass die Kommunikation
der Ärzte zwischen primärer
und sekundärer Versorgungsebene
weitaus besser ist, als dies bisweilen
dargestellt wird. Sie kommen daher zum
Schluss: „Die hohe Zufriedenheit
der Beteiligten, insbesondere der Patienten,
und das von Fachärzten attestierte
hohe Maß an angemessenen Überweisungen
lässt es ratsam erscheinen, Eingriffe
in bestehende Versorgungsstrukturen
behutsam und mit Augenmaß vorzunehmen.“
Der
Hausarzt filtert und steuert
Eine funktionierende Kooperation zwischen
Hausärzten und Gebietsspezialisten
gehört zum modernen Konzept der
„Strukturierten hausärztlichen
Fortbildung“ (ShF). Nach Ansicht
der Autoren stellt dieses Konzept bei
Umsetzung durch den fortbildungswilligen
Hausarzt ein „Rundum-Sorglos-Paket“
dar. Mit ihm soll erreicht werden, dass
der Erhalt von Kompetenz auf höchstem
spezifisch hausärztlichem Niveau
gewährleistet wird. Aufgrund hoher
Flexibilität und individueller
Möglichkeiten wird von der „strukturierten
Hausärztlichen Fortbildung“
erwartet, dass sie Zufriedenheit und
Sicherheit in die berufliche Zukunftsplanung
von Hausärzten bringt. Vier unterschiedliche
Fortbildungsbereiche werden aufgelistet:
Allgemeines
(einschließlich Notfallmanagement
und Prävention)
Symptome, Syndrome(Allgemeine Symptome
wie Fieber, Leistung, Gewicht, Kopf
und Hals, Bewegungsapparat/Extremitäten,
Brustraum und Gefäße, Bauchraum,
Geschlechts-/Harnorgane)
Spezifische Patientengruppen(Kinder,
Männer/Frauen, Familie, Alte, psychosoziale
Problemfälle, Schmerzpatienten,
Sterbende)
Hausärztliche Therapien und Arbeitsmethoden(Informationsmanagement,
Pharmakotherapie, Kommunikation und
Psychosomatische Grundversorgung, Langzeitversorgung)
In ihrer „Notfall- und Siebfunktion“
und als erste Anlaufstelle sind Hausärzte
nicht in erster Linie dazu berufen,
exakte medizinische Diagnosen zu stellen.
Der Hausarzt orientiert sich primär
an der vom Patienten geschilderten Symptomatik.
Bei unspezifischen Symptomen ist die
Stellung einer exakten Diagnose häufig
nicht möglich. Bei bestehendem
Leidensdruck des Patienten kann er zunächst
oft nur eine symptomatische Behandlung
(z.B. Schmerztherapie) vornehmen. Falls
die Symptomatik persistiert, ist eine
Überweisung zum Gebietsspezialisten
zur Sicherung der Diagnose und zur Einholung
von Therapievorschlägen angezeigt.
Chronische Erkrankungen erfordern eine
langjährige Kooperation zwischen
Hausarzt und Facharzt, um möglichst
gute Behandlungsresultate zu gewährleisten.
Betreuung
von Patienten mit entzündlichen
Gelenkerkrankungen
Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen
ist eine besonders gute Zusammenarbeit
zwischen Hausarzt und Rheumatologen
eine conditio sine qua non. Entsprechende
Aufmerksamkeit verdient das Manual „Entzündliche
Gelenkerkrankungen“ des deutschen
Hausärzteverbandes. Im Geleitwort
(gemeinsam verfasst vom Rheumatologen
Dr. med Edmund Edelmann und dem Allgemeinmediziner
Prof. Dr. med. Klaus Wahle) wird die
provokante Frage gestellt: Wem „gehört“
der Arthritis-Patient? Ist die Diagnose
der entzündlichen Gelenkschwellung
und die Differenzierung der Bewegungseinschränkung
vorrangig Aufgabe des Hausarztes oder
angesichts der Vielgestaltigkeit der
Ursachen und Erscheinungsformen der
Arthritiden ausschließlich Domäne
des erfahrenen Rheumatologen?
Die
Antwort lautet: Miteinander, nicht gegeneinander
sollen Hausarzt und Rheumatologe den
Patienten mit einer entzündlichen
Gelenkerkrankung (Rheumatoide Arthritis,
Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew)
betreuen. Die Mehrzahl aller betroffenen
Patienten sucht beim Einsetzen von Symptomen
zunächst beim Hausarzt Rat und
Hilfe. Mit der Differenzialdiagnose
dürfte jedoch der Hausarzt häufig
überfordert sein. Verschleppung
der Diagnose und spät einsetzende
optimale Behandlung sind die Folge.
Andererseits
sind die relativ wenigen internistischen
Rheumatologen in Deutschland auch überfordert,
wollten sie die Arthritispatienten in
Alleinregie diagnostizieren, langjährig
behandeln und überwachen. Daher
ist eine sinnvolle Kooperation und Aufgabenteilung
zwischen Hausarzt und Rheumatologen
indiziert.
Zweifellos
besteht Bedarf, die Zusammenarbeit zu
verbessern. In einer Untersuchung des
Deutschen Rheumaforschungszentrums waren
nur 21 bis 33 Prozent (je nach Schweregrad)
der rein hausärztlich betreuten
Patienten mit einer Krankheitsdauer
von unter zwei Jahren vor der Konsultation
eines Rheumatologen mit einer effektiven
Basistherapie versorgt worden. Nach
einer Analyse der Rheumaliga werden
zwar 54,7 Prozent der Patienten mit
rheumatoider Arthritis von den Allgemeinärzten
zum Rheumatologen überwiesen, dies
aber erst nach einer durchschnittlichen
Krankheitsdauer von 1,6 Jahren. Bei
Vorliegen eines Morbus Bechterew dauert
das Intervall bis zur Vorstellung beim
Rheumatologen sogar 5,6 Jahre.
Verschleppte
Diagnosen verlängern die Leidenszeit
Verschleppte Diagnosen sind gleichbedeutend
mit verlorener Zeit: Für die betroffenen
Patienten sind das Monate mit unnötigen
Schmerzen und erheblichen Funktionseinschränkungen.
Denn die heute vorhandenen Möglichkeiten
einer wirksamen Basistherapie entzündlicher
Gelenkerkrankungen erfordern eine rasche
Mitbehandlung durch erfahrene Spezialisten,
die nicht später als sechs Wochen
nach Erkrankungsbeginn einsetzen sollte.
Die
Folgen werden auch deutlich am Ausmaß
der Arbeitsfähigkeit betroffener
Patienten, wie sich bei der Untersuchung
des Deutschen Rheumaforschungszentrums
herausgestellt hat: Bei gemeinsam vom
Hausarzt und vom Rheumatologen behandelten
Patienten mit rheumatoider Arthritis
blieben 72 Prozent trotz ihrer Krankheit
arbeitsfähig, während es bei
den nicht rheumatologisch mitbetreuten
Patienten nur 43 Prozent waren.
Angesichts
der vergleichsweise niedrigen Versorgungsdichte
mit Rheumatologen in Deutschland (derzeit
nur ein Rheumatologe auf 200.000 Einwohner)
ist eine sinnvolle Aufgabenteilung zwischen
Hausarzt und Spezialist von Bedeutung.
Die praktikable Lösung muss auf
das kollegialen Zusammenwirken beider
Versorgungsbereiche abgestellt sein.
Dafür wird in dem Manual „Entzündliche
Gelenkerkrankungen“ ein Stufenschema
zur Orientierung für den Hausarzt
wie für den Rheumatologen vorgestellt.
Stufenschema
der Kooperation
Das Stufenschema darf nicht als Einbahnstraße
verstanden werden. Die Kooperation läuft
vielmehr vom Hausarzt zum Rheumatologen
und zurück. Von der Überweisung
zum Spezialisten wird eine Vertiefung
der Diagnose und der Vorschlag einer
individualisierten, speziellen Therapie
erwartet. Mit Diagnose und Therapieempfehlung
kommt dann der Patient zum Hausarzt
zurück, verbleibt jedoch auch weiterhin
in der Kontrolle des Rheumatologen.
Ein
solches Vorgehen wird am besten dem
Charakter der vorliegenden Erkrankung
und den Bedürfnissen des Patienten
gerecht. Es erscheint nach Edelmann
und Wahle ohne Alternative, setzt sich
jedoch nicht im Selbstlauf durch. Als
Hinderungsgründe gelten Kompetenzgerangel,
lange Wartezeiten beim Rheumatologen,
Compliance-Probleme und hausärztliche
Sorgen vor Kompetenzverlust in den Augen
der Patienten.
Durch
adäquate Fortbildung müssen
solche Hemmschwellen abgebaut werden.
Denn die Frage ist letztlich nicht,
wem der Rheumakranke „gehört“,
sondern welche Behandlung und Betreuung
für ihn am besten ist. Das ist
nach Edelmann und Wahle „das kollegiale,
respektvolle Zusammenwirken von Hausärzten
und Spezialisten, das die jeweiligen
Behandlungskorridore und Kompetenzen
gezielt ausnutzt und sich der gemeinsamen
Verantwortung für die Hilfe suchenden
Patienten bewusst ist“.
Diesem
Anliegen dient das vorliegende Manual
„Entzündliche Gelenkerkrankungen“
(siehe Interview mit Dr. Diethard Sturm),
das sofort realisierbare Handlungsempfehlungen
gibt. Unter Berücksichtigung der
realen Möglichkeiten in der Praxis
wird als Zielstellung für die gemeinsame
Betreuung von Patienten mit entzündlichen
Rheumaformen empfohlen:
Beim
Hausarzt: Rasche Diagnosestellung („Beratungsergebnis“,
Ausschluss „abwendbar gefährlicher
Verläufe“) und frühzeitige
Überweisung zur definitiven Diagnostik
und Therapieeinleitung bei Verdacht
auf eine entzündlich-rheumatische
Erkrankung.
In der Hausarztpraxis:Vermeidung der
Zuweisung von gesicherten degenerativen
Gelenkerkrankungen, degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen
und eindeutig diagnostizierten degenerativen
weichteilrheumatischen Erkrankungen
an den Rheumatologen. Es handelt sich
dabei überwiegend um aktivierte
Arthrosen, die der Hausarzt kompetent
selbst behandeln kann beziehungsweise
zur Vornahme einer operativen Therapie
überweist.
Beim Rheumatologen:Diagnosestellung
und Therapieeinleitung sowie rasche
Rücküberweisung zum Hausarzt:
Die Langzeitbehandlung von Patienten
mit chronisch-entzündlichen Rheuma-Formen
sollte in enger Kooperation zwischen
Hausarzt und Rheumatologen erfolgen.
Der Rheumatologe sollte hierbei von
der Routineüberwachung befreit
werden und damit für Neuzugänge
von Patienten offen sein.
Die erkannten Probleme, die einer adäquaten,
möglichst optimalen und frühzeitig
eingeleiten Therapie für Patienten
mit entzündlichen Rheuma-Formen
entgegenstehen, sind aus berufspolitischer
Sicht der Rheumatologen langfristig
nur über eine Erhöhung der
Zahl der im ambulanten Versorgungsbereich
tätigen Rheumatologen zu lösen.
Zunächst müssen allerdings
gezielte Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen
für die Hausärzte forciert
werden, um möglichst rasch eine
bessere Kooperation und rationelle Zusammenarbeit
zwischen den beiden Versorgungsbereichen
herbeizuführen.
Das
für den Bereich „Entzündliche
Gelenkerkrankungen“ vorgestellte
Modell für eine reibungslose Zusammenarbeit
zwischen Hausarzt und Spezialist könnte
in abgewandelter Form auch Vorbild sein
für die gemeinsame Betreuung bei
anderen Krankheiten, die einer qualifizierten
Differenzialdiagnose, einer optimalen
Therapie und einer langfristigen ärztlichen
Betreuung bedürfen.
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