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Gendermedizin:
Frauen werden anders krank
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von
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Gendermedizin:
Frauen werden anders krank
Frauen gehen häufiger zum Arzt,
haben später Herzinfarkte und
Schlaganfälle, häufiger
Depressionen und rheumatische Erkrankungen,
leben länger und reagieren anders
auf Arzneimittel als Männer.
Viele Unterschiede – doch wie
wichtig sind sie für die Praxis?
Galt der Herzinfarkt bis weit in die
Achtziger Jahre als typisch männliche
Erkrankung, so hat sich heute herausgestellt,
dass sogar mehr Frauen daran sterben
als Männer, allerdings in höherem
Lebensalter. Trotzdem kommen Frauen
nach Beginn der ersten Symptome eines
Herzinfarktes erst zweieinhalb Stunden
später in die Klinik als Männer.
Und in der Klinik sterben mehr Frauen
als Männer an einem Myokardinfarkt.
Am häufigsten treffe es jüngere
Frauen zwischen 45 und 60 Jahren,
erläutert Professor Dr. med.
Vera Regitz-Zagrosek vom “Center
for Gender in Medicine and Cardiovascular
Research in Women” an der Charité
in Berlin. Bei Frauen liegt der Verdacht
auf einen Infarkt einfach nicht so
nahe (siehe Interview Prof. Dr. med.
Regitz-Zagrosek).
Geschlechterunterschiede
machen sich oft auch bei der Symptomatik
bemerkbar: Während Männer
über „typische“ Beschwerden
wie Atemnot, Brustschmerzen und Taubheitsgefühl
im linken Arm klagen, macht sich ein
Herzinfarkt bei Frauen oft mit Übelkeit,
Druckgefühl im Oberbauch oder
auch mit Rückenschmerzen bemerkbar.
Entsprechend vergeht bis zur Diagnose
eines Herzinfarktes bei einer Frau
oft mehr Zeit als bei einem Mann,
weil die Symptome nicht eindeutig
sind und die Möglichkeit eines
Herzinfarktes nicht in Betracht gezogen
wird. Studien haben zudem gezeigt,
dass auch Mitarbeiter im Gesundheitswesen
unterschiedlich auf Frauen und Männer
mit Herzkreislaufbeschwerden reagieren.
„Frauen werden oft auch anders
behandelt“, betont Regitz-Zagrosek.
Risikofaktoren
wiegen schwerer
Auch wenn die Risikofaktoren für
das Entstehen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
identisch sind, so ist die Empfindlichkeit
unterschiedlich ausgeprägt. Der
weibliche Organismus toleriert in
viel geringerem Maße Rauchen,
zu viel Cholesterol, Bluthochdruck,
Übergewicht oder Typ-2-Diabetes:
Raucherinnen
haben ein um 150 Prozent höheres
Risiko als Nichtraucherinnen, eine
kardiovaskuläre Erkrankung zu
entwickeln.
Übergewicht
steigert bei beiden Geschlechtern
das kardiovaskuläre Risiko. Doch
überproportional stark gefährdet
sind Frauen mit androgenem Fettverteilungsmuster,
bei denen stoffwechselaktives Fett
im Bauchraum abgelagert wird.
Geschlechtsspezifische
Pharmakokinetik
Gesteuert durch Sexualhormone, unterscheidet
sich die Wasser-Muskel-Fett-Verteilung
von Männern und Frauen: Frauen
haben einen deutlich höheren
Fettanteil als Männer, während
der männliche Körper mehr
Muskelgewebe und mehr Wasser aufweist.
Die unterschiedliche Körperzusammensetzung
wirkt sich auch auf die Pharmakokinetik
von Arzneistoffen aus: Lipophile Arzneistoffe
verbleiben bei Frauen länger
im Fettgewebe als bei Männern.
Da sie erst aus dem Fettgewebe mobilisiert
werden müssen, werden sie zeitverzögert
abgebaut. Wirkung und Nebenwirkungen
halten länger an. Bei hydrophilen
Arzneistoffen ist es gerade umgekehrt:
der Blutspiegel von wasserlöslichen
Substanzen ist bei Männern niedriger
als bei Frauen.
Allerdings
müssten mehrere Effekte zusammenkommen,
bis ein geschlechtsspezifischer Unterschied
tatsächlich klinisch relevant
werde, betont Frau Professor Dr. med.
Petra Thürmann von den Helios
Kliniken in Wuppertal. Dies sei beispielsweise
bei Diazepam der Fall, das bei Frauen
langsamer wirke (siehe Interview Prof.
Dr. med. Thürmann).
Unterschiedliche
Enzymausstattung
Alkohol wirkt bei Frauen schneller
und stärker, denn die abbauenden
Enzyme Alkoholdehydrogenase und P-Glykoprotein
werden bei Frauen in deutlich geringerem
Umfang gebildet als bei Männern.
Auch bei einer für den Metabolismus
von Arzneistoffen sehr wichtigen Enzymfamilie,
den Cytochrom P450 Enzymen, zeigen
sich deutliche Unterschiede: In der
weiblichen Leber ist CYP3A4 drei-
bis viermal so häufig anzutreffen
wie im männlichen Pendant. Makrolidantibiotika,
Azolantimykotika, aber auch Verapamil,
Nifedipin oder Methylprednisolon werden
deshalb schneller abgebaut. Der Unterschied
kann bis zu dreißig Prozent
betragen.
Dagegen
verfügen Männer über
mehr CYP2D6 als Frauen. Vermutlich
wird die Expression des für dieses
Enzym verantwortlichen Gens Estrogen-abhängig
gesteuert. Dies wirkt sich auf den
Blutspiegel von Betablockern wie Metoprolol
aus: Bei gleicher Dosierung erreichen
Frauen einen um 50 Prozent höheren
Blutspiegel als Männer, was sich
in einer deutlich stärkeren Blutdrucksenkung
niederschlägt. Bei Propranolol
beträgt der Unterschied sogar
80 Prozent. Auch der Lipidsenker Simvastatin
wirkt bei Frauen stärker und
länger als bei Männern.
Eine
unterschiedliche Dosierung für
Männer und Frauen werde bei der
externen Anwendung von Minoxidil gegen
Haarausfall bereits berücksichtigt,
erläutert Frau Professor Dr.
rer. nat. Barbara Sickmüllervom
Bundesverband der Pharmazeutischen
Industrie (BPI). Für Frauen ist
eine 2-prozentige, für Männer
eine 5-prozentige Lösung im Handel
(siehe Interview Prof. Dr. med. Sickmüller).
Geschlechtsspezifische
Pharmakodynamik
Acetylsalicylsäure wird als Thrombozytenaggregations-Hemmer
breit in der Primär- und vor
allem in der Sekundärprophylaxe
eines Herzinfarkts eingesetzt. Doch
davon profitieren Männer sehr
viel mehr als Frauen, da Testosteron
ebenfalls antithrombotisch wirkt.
Estrogene begünstigen dagegen
eher eine Thrombusbildung, so dass
niedrig dosierte Acetylsalicylsäure
bei Frauen als kardioprotektive Maßnahme
oftmals nicht ausreicht.
Eine
neuere Studie aus dem Jahr 2006 belegt,
dass Frauen im Vergleich zu Männern
eine höhere Thrombozytenaktivierbarkeit
aufweisen, die durch Aspirin nicht
immer komplett gehemmt werden kann.
„Ich finde es erschreckend, dass
ASS seit Jahrzehnten in der Primärprophylaxe
des Herzinfarktes eingesetzt wird
und jetzt stellt sich heraus, dass
Frauen nicht in dem erwünschten
Maß profitieren“, macht
Regitz-Zagrosek deutlich.
Große
geschlechtsspezifische Unterschiede
wurden auch beim Opiatbedarf gefunden.
Eine neuere Studie zeigt, dass die
Konzentration am Opiatrezeptor bei
den männlichen Patienten um 40
Prozent höher sein musste als
bei den Studienteilnehmerinnen, um
eine 40- prozentige Schmerzlinderung
zu erfahren.
Geschlechtsspezifische
Nebenwirkungen
Auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen
können zu einem Anstieg des Risikos
für Morbidität und Mortalität
führen. Dies ist bei Antiarrhythmika
der Fall. So kommt es bei Frauen deutlich
häufiger als bei Männern
zu einer Kammeranarchie, die als „Torsade
de pointes“ sichtbar wird, oder
zu einer Verlängerung des QT-Intervalls.
Diese gefürchteten Nebenwirkungen
sind beispielsweise bei Chinidin,
Chloroquin und Erythromycin beschrieben.
Bei
der Anwendung von ACE-Hemmern berichten
mehr Frauen als Männer über
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
wie Husten oder Hautausschlag. Wertet
man die bisher vorliegenden Studien
über ACE-Hemmer aus, so scheinen
Männer von dieser Substanzklasse
insgesamt mehr zu profitieren als
Frauen.
Auch
bei der Gabe von Digitalis zeigt sich
für Männer eine verringerte
Mortalität, während mit
Placebo behandelte Patientinnen sogar
ein niedrigeres Mortalitätsrisiko
aufweisen als Frauen, die Digoxin
erhalten hatten. Dass mehr Frauen
unter der Digitalistherapie starben,
liege vermutlich an einem zu hohen
Blutspiegel der Fingerhutglykoside,
vermutet Regitz-Zagrosek. Manchmal
verursachen Arzneimittel einfach deshalb
mehr Nebenwirkungen bei Frauen, weil
sie für 75 Kilogramm schwere
Menschen standardisiert und daher
für viele Frauen zu stark sind.
Fehlende
Probandinnen in Arzneimittelstudien
Die unterschiedlichen Effekte sowohl
in der Pharmakodynamik als auch Pharmakokinetik
von Arzneistoffen müssten bei
der Erforschung neuer Wirkstoffe und
Therapiestrategien berücksichtigt
werden, führt Regitz-Zagrosek
weiter aus. Bis jetzt ist diese Erkenntnis
erst unzureichend umgesetzt: Als Testpersonen
in Phase I-Studien kommen in der Regel
junge männliche Probanden infrage.
Die
Gründe für den weiblichen
Ausschluss aus der Arzneimittelprüfung
sind vielfältig: In erster Linie
ist es das Risiko, dass eine Frau
während der Studie schwanger
werden könnte. Problematisch
sind auch Wechselwirkungen mit oralen
Kontrazeptiva.
Doch
allmählich zeichnet sich eine
Trendwende ab: In Fachinformationen
sind jetzt häufiger auch geschlechtsspezifische
Angaben enthalten. Die amerikanische
Zulassungsbehörde FDA (Food and
Drug Administration) fordert bei Neuzulassungen
derartige Angaben sogar ausdrücklich,
denn in den vergangenen Jahren haben
zahlreiche Studien geschlechtsspezifische
Unterschiede in Bezug auf den Arzneistoffmetabolismus
aufgedeckt.
Vorurteile
schaden allen
Ein von rollenspezifischem Verhalten
geprägter Blick, kann jedoch
nicht nur Frauen schaden, sondern
auch Männern: Eine Depression
wird als Frauenkrankheit angesehen
und deshalb bei Männern häufig
nicht erkannt. Männer überspielen
die Symptome oftmals mit Aggression
oder erhöhter Risikobereitschaft,
weil das besser ins Rollenbild passt.
Auch wenn die Diagnose gestellt ist,
erfahren Männer oftmals wenig
Unterstützung bei psychischen
Erkrankungen. Hier liegt noch viel
im Argen. Von einem richtig umgesetzten
"Gender-Mainstreaming" in
der Medizin mit einem biologisch-psychosozialen
Ansatz profitieren letztendlich beide
Geschlechter.
Begriffsdefintion:
Gendermedizin
Der englische Begriff Gender beschreibt
die gesellschaftlich und kulturell
geprägten Rollen von Männern
und Frauen, die die Aufgabenbereiche
und Zuständigkeiten im Alltag
bestimmen. Gender-Mainstreaming dagegen
ist ein politischer Begriff, der ein
auf Gleichstellung ausgerichtetes
Denken und Handeln in der täglichen
Arbeit beinhaltet. 1999 hat die Bundesregierung
Gender-Mainstreaming als Handlungsprinzip
eingeführt. Nach Artikel drei
des Grundgesetzes soll damit die Chancengleichheit
von Männern und Frauen in allen
gesellschaftlichen Bereichen verwirklicht
werden. Gendermedizinist eine noch
junge Wissenschaft, die Forschung,
Diagnose- und Therapie unter geschlechtsspezifischen
Aspekten betrachtet. Inzwischen hat
sich aber die Erkenntnis durchgesetzt,
dass Frauen tatsächlich bei vielen
Erkrankungen anders krank werden als
Männer und dass gerade in der
Medizin neue Behandlungsansätze
notwendig sind.
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