|
|
Arzt und Beruf
Disease
Management Programme
|
ein kostenloser Service für Ärzte von
sanofi-aventis
Disease
Management Programme
Sind sie der „Durchbruch zu mehr
Qualität für chronisch kranke
Menschen“, den Bundesgesundheitsministerin
Ulla Schmidt im Herbst 2002 versprochen
hat? Oder bedeuten sie eine „Aldisierung
der Medizin“, die Bernd Wegener,
Vertreter des Bundesverbandes der Pharmaindustrie,
in einem Bericht der Ärztezeitung
beklagt? Oder haben Ärzte wie Dr.
Klaus Heckemann aus Dresden Recht, der
im Deutschen Ärzteblatt bilanziert:
Es steckt nichts dahinter, „der
Kaiser ist nackt“?
Gesundheitspolitische
Maßnahmen sind fast immer umstritten.
Doch kaum eine hat in den vergangenen
Jahren so viel Wirbel erzeugt wie die
„strukturierten Behandlungsprogramme“,
besser bekannt unter ihrer neudeutschen
Bezeichnung Disease-Management-Programme
(DMP). Dabei ist die Ausgangslage unumstritten.
Denn die Versorgung chronisch Kranker
ist eindeutig verbesserungsbedürftig.
Was die Behandlungsqualität angeht,
steht Deutschland im internationalen
Vergleich nicht besonders gut da. Insbesondere
die mangelnde Zusammenarbeit der verschiedenen
ärztlichen und nicht-ärztlichen
Berufs- und Interessengruppen steht
immer wieder in der Kritik. Die Konsequenzen
für die Patienten zeigen sich am
Beispiel des Diabetes mellitus: Dessen
Folgeerkrankungen nehmen sprunghaft
zu – das wäre in diesem Ausmaß
vermeidbar, wenn die Krankheit bei allen
Betroffenen früh genug erkannt
und zielgerichtet bekämpft würde.
Dazu sind die DMP eine sinnvolle Maßnahme,
meint das Bundesgesundheitsministerium.
Denn Ärzte, die daran teilnehmen,
müssen sich an die vorgegebene
Qualitätsstandards halten (Praktische
Informationen), die gemeinsam von Ärzten
und Kassen festgelegt werden.
Mehr
Qualität ohne Kostensteigerung?
Zum Beispiel müssen Ärzte,
die am DMP Diabetes teilnehmen, bei
jedem eingeschriebenen Patienten einmal
im Quartal die Füße untersuchen
– eindeutig ein Fortschritt für
die Patienten. Folgerichtig empfiehlt
auch die Zeitschrift „finanztest“
chronisch Kranken die Teilnahme an den
DMP. Bisher sind solche Programme für
Diabetes Typ 2 und Typ 1, Brustkrebs
und Koronare Herzkrankheit eingerichtet
– aber noch nicht für jede
dieser Indikationen in allen Regionen
umgesetzt. Einigen Betroffenen geht
das nicht weit genug: So fordert die
Rheumaliga, endlich ein DMP für
die Rheumakranken einzurichten.
Das
ist aber nur eine Seite der Medaille.
Die andere hat mit der Finanzierung
der DMP zu tun. 20 Prozent der Patienten
sind chronisch krank, aber diese Gruppe
verursacht 90 Prozent der Kosten im
Gesundheitswesen. Mehr Qualität,
ohne dass die Kosten steigen –
diese Quadratur des Kreises sollen die
Disease-Management-Programme leisten:
„Krankenkassen (sollen) durch die
Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme
für chronisch Kranke nicht finanziell
benachteiligt werden“, schreibt
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt
im „Forum für Gesundheitspolitik“
(Ausgabe September/Oktober 2002). Deshalb
bekommen sie nach der Risikostrukturausgleich-Verordnung
(RSAV) für jeden Patienten einen
Zuschuss aus dem Risikostrukturausgleich.
Es
liegt wohl auch daran, dass die gesetzlichen
Krankenkassen bei den Betroffenen für
die Teilnahme an den DMP werben: „Wir
schreiben die Patienten, die in Frage
kommen könnten, an und versuchen,
sie zur Teilnahme zu motivieren“,
berichtet Dr. Christian Graf, DMP-Experte
bei der Barmer Ersatzkasse. Der weitgehende
oder gänzliche Erlass der Praxisgebühr
soll ebenfalls zur Teilnahme bewegen.
Auch die Ärzte sollen ihre Patienten
überzeugen, und ihnen winken ebenfalls
Anreize: Die AOK vergütet einem
Arzt für jeden Patienten, den er
zu den DMP motiviert, zwischen 8 und
64 Euro pro Jahr – je mehr Patienten
er rekrutiert, desto höher ist
der Betrag. Andere Kassen wenden noch
offensivere Methoden an: „Eine
meiner Patientinnen wurde deswegen sogar
zu Hause von einem Vertreter ihrer Kasse
aufgesucht“, beklagt die in Unterfranken
niedergelassene Ärztin Dr. Monika
Gebel, die nicht an den DMP teilnimmt,
weil sie nichts davon hält, „Vorgegebenes
einfach abzuspulen“. Und Rainer
Daubenbüchel, der Vorsitzende des
Bundesversicherungsamts, legt nach:
„Was einige Krankenkassen nun veranstalten,
um chronisch Kranke einzufangen, verstößt
gegen alle guten Sitten.“
Umstrittenes
Instrument der Niveauverbesserung
Ob die Disease-Management-Programme
vor diesem Hintergrund wirklich ein
Instrument zur Qualitätsverbesserung
sind, ist heftig umstritten. Höflich,
aber bestimmt äußern gerade
Ärztevertreter Zweifel daran. „Es
gibt keine Daten, die es zulassen, diese
Frage zu beantworten“, meint beispielsweise
Prof. Wieland Kiess, Präsident
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft,
auf eine entsprechende MEDICUS-Anfrage.
Skeptisch ist auch der Präsident
der Bundesärztekammer, Prof. Jörg
Hoppe: „Die DMP, die wir haben,
liegen unter dem Niveau, das wir als
Ärzte für optimal halten“
(zitiert in: „Freitag“, 11.
März 2005). In der Tat stimmen
die Behandlungsrichtlinien nicht völlig
mit den Leitlinien der Fachgesellschaften
überein, dem Goldstandard der evidenzbasierten
Medizin. Die erforderliche Überarbeitung,
die ursprünglich im jährlichen
Turnus geplant war, hat zum Beispiel
für das DMP Typ-2-Diabetes erst
nach drei Jahren stattgefunden.
Und
auch der erste Qualitätssicherungsbericht
zu den DMP, der von der „Gemeinsamen
Einrichtung DMP“ im Bezirk Nordrhein
vorgelegt wird, kommt zu uneinheitlichen
Ergebnissen: Struktur- und Prozessqualität
sind noch in vielerlei Hinsicht verbesserungsfähig,
und der bürokratische Aufwand wird
als wichtigstes Hemmnis beklagt. Zwar
wurden einige der selbst gesteckten
Qualitätsziele erreicht. In der
Tat hat sich die Versorgung der Teilnehmer
hinsichtlich ausgewählter Aspekte
verbessert – wenn auch nur geringfügig,
was angesichts der kurzen Bewertungszeitraums
nicht erstaunt. Ob dies auch langfristig
dazu beiträgt, Folgeerkrankungen
zu verringern, lässt der Bericht
jedoch ausdrücklich offen. Weiter
heißt es: „Um tatsächlich
die Wirksamkeit der DMP-Programme evaluieren
zu können, wäre eine prospektive,
randomisierte und kontrollierte Studie
durchzuführen. Die RSAV sieht jedoch
keine kontrollierte Studie zur Kontrolle
der Wirksamkeit der Programme vor.“
Copyright
© sanofi-aventis
